Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Думаю, именно поэтому врачи хитрят: уловки типа «я буду всего лишь ассистировать», заверения в духе «у нас есть новая процедура, которая идеально вам подходит», сообщения «вам нужен центральный катетер» без уточнения «я только учусь его ставить»… Иногда мы чувствуем себя обязанными признаться, что делаем что-то впервые, но и тогда стараемся приводить опубликованные показатели успеха — почти всегда обеспечиваемые опытными хирургами. Говорим ли мы когда-нибудь пациентам, что, поскольку мы еще в чем-то новички, риск для них неизбежно повышается и что, вероятно, для них было бы лучше лечь под нож другого, более опытного хирурга? Сообщаем ли им, что их согласие обязательно? Я таких случаев не знаю. С учетом того, как много поставлено на карту, кто в здравом уме согласится стать практическим пособием?

Многие спорят с этой установкой. «Послушайте, большинство людей понимают, что значит быть врачом, — утверждал эксперт по политике в области здравоохранения, в кабинете которого я недавно побывал. — Мы должны перестать лгать пациентам. Неужели они не согласятся рискнуть ради общего блага?» Он помедлил и сам же убежденно ответил на свой вопрос: «Конечно, согласятся».

Действительно, это было бы весьма достойное и удачное решение проблемы. Мы бы спрашивали пациентов — честно, открыто, — и они бы отвечали согласием. Однако такое трудно себе представить. На столе эксперта я заметил фотографию его ребенка, родившегося всего несколько месяцев назад, и задал каверзный вопрос: «Значит, вы сами согласились, чтобы роды у вашей жены принимал ординатор?»

Повисла тишина. «Нет, — признался он. — Мы даже не разрешили ординаторам присутствовать в родильном зале».

Одна из причин моих сомнений в отношении того, что можно создать устойчивую систему обучения врачей, зависящую от готовности пациентов отвечать «да, можете на мне практиковаться», заключается в том, что я сам в такой ситуации ответил «нет». Однажды утром в воскресенье у моего старшего ребенка Уокера, которому тогда было 11 дней от роду, внезапно развилась сердечная недостаточность с застойными явлениями вследствие, как выяснилось, тяжелого порока сердца. Его аорта была на месте, но ее длинный сегмент вообще не развился. Мы с женой были вне себя от страха (у Уокера вдобавок начали отказывать почки и печень), но он благополучно перенес операцию, реконструкция прошла успешно, и, хотя восстановление шло нестабильно, через две с половиной недели ребенок был готов вернуться домой.

Однако наши испытания на этом не кончились. Уокер родился с нормальным весом — больше 2,7 кг, но теперь, в месячном возрасте, весил всего 2,26 кг, и нужно было постоянно следить за тем, чтобы он набирал вес. Уокер принимал два кардиологических препарата, из-за которых его пришлось отлучить от груди. Врачи предупредили, что в долгосрочной перспективе проведенной реконструкции будет недостаточно. По мере роста ребенка его аорту снова придется расширять с помощью надувного баллона или полностью заменить оперативным путем. Сколько таких процедур потребуется и когда именно, они не могли сказать. Его должен будет наблюдать детский кардиолог, он и решит.

Близилась выписка, а мы еще не выбрали лечащего кардиолога. В больнице за Уокером ухаживала целая команда кардиологов — от молодых врачей, проходящих стажировку по специальности [3], до штатных врачей, практикующих несколько десятилетий. Накануне выписки ко мне подошел один из молодых врачей, дал свою визитку и предложил записать Уокера на прием. Из всей команды врачей он больше всего времени уделил заботам о нашем ребенке. Именно он осматривал мальчика, когда мы доставили его в клинику, задыхающегося по неизвестной причине, поставил диагноз, дал Уокеру лекарства, стабилизировавшие его состояние, связался с хирургами и ежедневно приходил повидаться с нами и ответить на наши вопросы. Более того, я знал, что молодые врачи, проходящие стажировку по специальности, очень внимательны к своим пациентам. Большинство людей не догадываются о тонких градациях между врачами — участниками процесса лечения — и, после того как ребенку спасут жизнь, соглашаются с наблюдением у любого врача, которого им предложат.

Но я-то знал эти различия. «Боюсь, мы подумываем о том, чтобы наблюдаться у доктора Нойберг», — ответил я. Она была старшим кардиологом в штате клиники и экспертом, публикующим научные статьи по таким нарушениям, как у Уокера. Молодой врач выглядел удрученным. Я объяснил, что лично против него ничего не имею, просто у нее больше опыта.

«Вы же знаете, меня всегда курирует штатный врач», — сказал он.

Но я отрицательно покачал головой.

Я знаю, что это несправедливо. У моего сына была необычная проблема. Молодой врач нуждался в приобретении опыта. Я, сам ординатор, должен был понимать его ситуацию, как никто другой. Но я не испытывал перед ним чувства вины из-за своего решения. Ведь это был мой ребенок . При наличии выбора я всегда предпочту для него самое лучшее лечение. Так как же можно рассчитывать, что кто-то другой поступит иначе? Безусловно, не стоит на это надеяться, говоря о развитии медицины в будущем.

В каком-то смысле хитрые уловки со стороны врачей неизбежны. Знания приходится буквально красть, посягая на суверенное право человека на собственное тело. Так и происходило во время пребывания Уокера в клинике, как я понимаю теперь, задним числом. Его интубировал ординатор. Хирург-стажер участвовал в операции. Молодой врач-кардиолог ставил ему один из центральных катетеров. Никто из них не спрашивал у меня разрешения. Если бы мне предоставили возможность выбрать более опытного врача, я, безусловно, воспользовался бы ею, но эта система так работает — выбора нам не предлагается, — и я подчинился. Что еще мне оставалось?

Преимущество этой бездушной машины не сводится к тому, что она обеспечивает обучение врачей. Если обучение необходимо, но причиняет вред, значит, принципиально, чтобы этот вред распространялся на всех пациентов в равной мере. Имея выбор, люди всегда уклоняются от рисков, а возможность выбора предоставляется далеко не всем. Она достается своим, тем, кто разбирается в ситуации, инсайдерам, а не посторонним, детям врачей, а не детям дальнобойщиков. Но, если каждый не может иметь право выбора, было бы справедливо, чтобы никто его не имел.

Два часа дня. Я нахожусь в отделении интенсивной терапии. Медсестра сообщает, что у мистера Г. забился центральный катетер. Мистер Г. у нас уже больше месяца. Ему под 70 лет, он из Южного Бостона, истощенный, изможденный, его жизнь висит на волоске, точнее на катетере. В его тонком кишечнике несколько отверстий, которые не удалось закрыть хирургическим путем, и его содержимое с примесью желчи выходит из тела сквозь две маленькие покрасневшие дырочки во впалом животе. Его единственная надежда на выживание — питаться внутривенно и ждать, когда фистулы заживут. Ему нужно поставить новый центральный катетер.