Владимир Ивашкин - Неалкогольный стеатогепатит

При проведении дифференциальной диагностики НАСГ с другими заболеваниями печени следует учитывать возможность сочетанного поражения печени. Большое значение имеет оценка потребления пациентом алкоголя, что требует тщательного сбора анамнеза, в т. ч. семейного, с использованием специальных опросников и лабораторных методов (безуглеводистый трансферрин, Ig А и др.).

Основой диагностики НАСГ остается гистологическое исследование печени.

Гистологическая картина НАСГ характеризуется наличием крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов преимущественно в 3–й зоне ацинуса, имеющей вид крупных одиночных липидных капель в цитоплазме со смещением ядра к периферии клетки. Наблюдается также балонная дистрофия гепатоцитов. Воспалительная реакция, представлена преимущественно внутридольковыми инфильтратами (более выраженными, чем инфильтрация портальных трактов), состоящими из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов. Тельца Мэллори обнаруживаются не во всех случаях и в количестве меньшем, чем при алкогольном гепатите. Фиброз (перисинусоидальный и перицеллюлярный) в ранней стадии выявляется в 3–й зоне ацинуса и может прогрессировать с образованием септ и формированием цирроза. Менее значимые для диагностики морфологические особенности НАСГ включают: жировые кисты, «оптически пустые» ядра гепатоцитов, липогранулемы, мегамитохондрии в гепатоцитах, небольшое отложение железа в 1–й зоне ацинуса.

При выявлении мелкокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, преобладании портального воспаления и/или фиброза над лобулярным, отсутствии перисинусоидального фиброза в 3–й зоне ацинуса, холангита или пролиферации желчных протоков, признаков веноокклюзионной болезни, диагноз НАСГ сомнителен.

Для оценки степени активности НАСГ и стадии фиброза печени применяется классификация Е. Brunt (таблицы 1 и 2).

Важно помнить, что 4–я стадия фиброза сопровождается значительным уменьшением содержания жира в гепатоцитах при сохранении балонной дистрофии. Кроме того, возможно изменение соотношения «лобулярное/портальное воспаление», что значительно затрудняет диагностику НАСГ с исходом в цирроз.

Таблица 1. Критерии оценки гистологической активности НАСГ (Brunt E, 2002).

Таблица 2. Стадии фиброза при НАСГ (Brunt Е., 2002).

Строгие схемы ведения больных НАСГ на сегодняшний день не разработаны. При выборе метода лечения учитывают основные этиопатогенетические факторы и фоновые заболевания.

В случаях развития НАСГ на фоне ожирения и сахарного диабета наиболее эффективным является постепенное снижение массы тела, достигаемое соблюдением диеты и адекватных физических нагрузок. Уменьшение массы тела (500–1000 г/нед) и нормализация углеводного обмена сопровождаются положительной динамикой клинико–лабораторных показателей и снижением индекса гистологической активности. Необходимо учитывать, что резкое похудение может привести к ухудшению течения заболевания. У пациентов с резко выраженным ожирением может рассматриваться возможность выполнения гастропластики, в то время как наложение илеоеюнального анастомоза, несмотря на уменьшение массы тела, приводит к прогрессированию стеатоза и воспалительно–фибротических изменений в печени.

Безусловно, целесообразна отмена или замена лекарственных препаратов – потенциальных этиопатогенетических факторов развития НАСГ.

Бигуаниды (метформин). Лечебный эффект бигуанидов при сахарном диабете II типа обусловлен угнетением глюконеогенеза и синтеза липидов в печени, реализуемого посредством активации АМФ–зависимой протеинкиназы печени. Это сопровождается снижением синтеза триглицеридов из жирных кислот и подавлением митохондриального β–окисления; снижением экспрессии TNF–α и транскрипционных факторов, ответственных за синтез холестерина из ацетил–коэнзима А. Метформин обладает также центральным аноректическим действием. Уменьшение инсулинорезистентности на фоне применения метформина обуславливает эффективность его применения при НАСГ. Исследование эффективности метформина (1500 мг/сут или 20 мг/кг/сут в течение 12 месяцев) продемонстрировало, что на фоне снижения массы тела (около 1,5 кг/мес) происходит нормализация трансаминаз, уменьшение гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, уменьшение размеров печени, снижение гистологической активности.

Тиазолидиндионы – недавно появившийся класс препаратов, селективно повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов. Посредством связывания с ядерным пероксисомальным пролифераторомгамма (PPARy) индуцируют пероксисомальные ферменты, окисляющие СЖК, а также подавляют синтез жирных кислот в печени, повышают активность клеточного транспортера глюкозы GLUT–4, вследствие чего улучшается усвоение глюкозы периферическими тканями, снижаются концентрации глюкозы, инсулина, триглицеридов и СЖК в крови. Применение глитазонов второго поколения (пиоглитазон, розиглитазон) у больных НАСГ в течение 3–12 месяцев достоверно приводит к улучшению биохимических показателей крови, уменьшению стеатоза и выраженности некровоспалительных изменений печени. Особенностью действия пиоглитазона является перераспределение («ремоделирование») жировой ткани за счет уменьшения висцерального ожирения.