Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

Скорая медицинская помощь — это вид и система экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим при угрожающих их жизни и здоровью состояниях и травмах, оказываемой в местах происшествий — на улице, в общественных местах, в учреждениях и т. д., а также на дому.

Скорая медицинская помощь выезжает.

— на все случаи острых заболеваний, возникших вне мест проживания заболевших;

— в очаги стихийных бедствий и катастроф;

— на все несчастные случаи (травмы, отравления, суицидные попытки, утопления, аспирации инородных тел и т. д.);

— на все жизнеугрожающие состояния вне зависимости от мест их возникновения;

— при родах и нарушениях нормального течения беременности.

При поступлении диспетчеру службы скорой помощи вызовов, относящихся к компетенции неотложной помощи, он передает их в территориальные отделения неотложной помощи и контролирует их выполнение. С другой стороны, при поступлении в неотложную помощь вызовов, относящихся к компетенции службы скорой помощи, а также при выявлении у больного состояния, требующего вызова скорой помощи, диспетчер или врач неотложной помощи передает этот вызов службе скорой помощи и до ее прибытия обеспечивает оказание медицинской помощи больному.

Преемственность в работе обеих служб экстренной медицинской помощи обеспечивается обязательным выполнением следующих условий:

— неуклонным выполнением службой неотложной помощи вызовов, входящих в обязанности этой службы и поступивших от диспетчера службы скорой помощи;

— немедленным вызовом соответствующей бригады скорой помощи при выяснении диспетчером или врачом неотложной помощи жизнеугрожающего состояния, купирование которого возможно только врачом — специалистом скорой помощи.

При затруднениях в диагностике, определении характера и объема пособий, решении тактических и иных вопросов врач неотложной помощи должен обратиться за помощью к старшему дежурному врачу оперативного отдела станции скорой медицинской помощи; в консультативные кардиологические центры; центры по лечению острых отравлений; к консультанту — врачу-психиатру и в другие инстанции, определенные для этой цели.

При наличии показаний к проведению больному (пострадавшему) интенсивных методов лечения и реанимационных мероприятий, невозможных к выполнению силами и средствами службы неотложной помощи, врач неотложной помощи обязан вызвать бригаду интенсивной терапии (БИТ) или специализированную бригаду соответствующего профиля. Вызов этих бригад он осуществляет через старшего дежурного врача оперативного отдела или дежурного врача-консультанта соответствующей службы станции скорой помощи. При этом он сообщает необходимые сведения, помогающие решить вопросы выбора профиля соответствующей бригады и целесообразности ее направления.

При обследовании больного и пострадавшего на дому врач неотложной помощи не должен оставлять без внимания ни одного факта, который может помочь ему в диагностике неотложного состояния. Необходимо обобщить все сведения, полученные при выслушивании жалоб, сборе анамнеза и в результате обследования больного (пострадавшего), тщательно их проанализировать и синтезировать, диагностировать неотложное состояние, выделить синдромы, угрожающие жизни, и разработать рабочую гипотезу, которая могла бы способствовать быстрому и действенному проведению необходимых терапевтических мероприятий.

Тщательное обобщение жалоб и анамнеза имеет большое значение для оптимального и целенаправленного лечения неотложных состояний. Никогда не следует, мотивируя свои действия недостатком времени, отказываться от изучения жалоб и анамнеза.

Анамнестические данные не всегда можно получить от пациента, и тогда это нужно сделать путем опроса свидетелей происшествия. Сведения, полученные от последних, всегда очень субъективны, а потому их информация должна получить соответствующую объективную оценку, преломляясь в сознании врача неотложной помощи.

Анамнез как первичная информация занимает ключевое положение при разработке рабочей гипотезы и имеет большое значение, так как в любом случае может дать первые указания на причины возникновения и последующее течение неотложного состояния.

Нет ни одного человека с неотложным состоянием без анамнеза. Если и есть такие пациенты, то у них эта информация не использовалась и не оценивалась в полную силу.

В неотложной медицине не всегда возможно собрать анамнез жизни, но всегда необходимо применительно к данному состоянию больного экстрагировать из него все то, что позволит помочь постановке правильного диагноза. Тщательно продуманный опрос, без всякого внушения, должен нацелить пациента на изложение точной характеристики своего состояния. Все данные, полученные в результате заботливо собранного анамнеза, в большинстве случаев способствуют дальнейшей целенаправленной диагностике и терапии, помогают сэкономить время, а фактор времени в неотложной медицине имеет первостепенное значение.

Дальнейшую проблему в неотложной медицине составляет точная документация, которая прежде всего должна содержать все необходимые анамнестические данные. Если сбор анамнеза по прибытии на вызов невозможен, так как на передний план выступает проведение неотложных лечебных пособий по сохранению и поддержанию жизненно важных функций, то в дальнейшем, после выведения больного (пострадавшего) из тяжелого состояния, это следует обязательно выполнить и точно документировать.

По утверждению эстонского врача Н. Эльштейна, правильный диагноз по данным оценки, анализа и синтеза тщательно собранных жалоб и анамнеза можно поставить у 50 % пациентов, на основе данных объективного обследования — еще у 30 % и после проведения лабораторно-технических исследований — только у 15–20 %.

Началом диагностики был и остается анамнез. Н. Эльштейн вспоминает древнее латинское изречение, которое гласит: «Кто хорошо расспрашивает — хорошо диагностирует». Он также приводит заповеди Роберта Хатчисона, которые следует обязательно соблюдать при обследовании больного: не будь самоуверенным, не будь предубежденным, не спеши, не стремись диагностировать редкие болезни, не пренебрегай пересмотром диагноза у хронических больных.

Общему статусу при объективном осмотре пациента на дому в неотложной медицине следует уделять особое внимание. Оценка общего состояния больного в сочетании с данными анамнеза должна способствовать разработке первичной рабочей гипотезы.