Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

Сложнейшее строение мышечно-фасциальных промежутков тазового дна способствует быстрому распространению инфекции и развитию гнойных затеков. Следовательно, острый парапроктит является заболеванием, требующим ранней диагностики и экстренного оперативного лечения.

Начало заболевания подострое. Больные жалуются на сильные пульсирующие боли и чувство напряжения в анальной области, которые усиливаются при ходьбе и не дают возможности присесть. Интенсивность болей усиливается при дефекации и сразу после нее. Температура тела повышена. При высоких парапроктитах (ишио- и пельвиоректальном) состояние больных тяжелое, их мучают сильная лихорадка и частые ознобы.

Местно кожа вокруг ануса отечна, и при ощупывании этой области отмечается резкая болезненность.

Пальцевое исследование прямой кишки вызывает боли. Иногда отмечаются нависание и флюктуация слизистой со стороны очага скопления гноя.

Пельвиоректальные парапроктиты внешне ничем не проявляются, и их диагностика осуществляется только на основании жалоб, анамнестических данных и оценки общего состояния больного.

Больные с острым парапроктитом нуждаются в экстренной госпитализации в дежурный хирургический стационар (рис. 2. б ).

Острые гнойные заболевания одонтогенного происхождения встречаются очень часто. Непосредственной причиной их происхождения, как правило, является осложненный кариес (гангрена пульпы).

Предупреждение острых гнойных заболеваний одонтогенного происхождения заключается в своевременной и качественной санации полости рта.

При абсцессах альвеолярного отростка гнойный экссудат обычно скапливается между надкостницей и собственно костью. При позднем обращении за помощью происходит расплавление надкостницы и гнойный очаг обнаруживается под слизистой оболочкой. Чаще всего такие абсцессы наблюдается на вестибулярной поверхности отростков и значительно реже — на язычной.

Больные с абсцессами альвеолярного отростка лечатся амбулаторно в срочном порядке в стоматологической поликлинике по месту жительства (рис. 2, б ).

При затрудненном прорезывании зубов «мудрости», осложненном перикоронаритом и ретромолярном периоститом, абсцесс может образоваться в пространстве за зубами «мудрости», в так называемом ретромолярном углублении. При этом гной скапливается под надкостницей (абсцесс ретромолярного углубления). Клинически он характеризуется сведением челюстей, болями при глотании, повышением температуры тела до субфебрильной.

Больной с абсцессом ретромолярного углубления нуждается в экстренной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии (рис. 2, б ).

Наружной стенкой этого пространства является внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, а внутренняя, задняя и нижняя стенки образованы наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы. Сверху пространство ограничено фасциальным листком, расположенным между медиальной и латеральной крыловидными мышцами. В центре его находятся нижнечелюстное отверстие, нижнеальвеолярные артерия, вена, нерв и значительное количество рыхлой клетчатки.

Наиболее ранние признаки флегмоны — быстро нарастающее сведение челюстей, вплоть до полного, боли при глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, особенно в области угла нижней челюсти. В дальнейшем здесь же возникает плотный инфильтрат. В центре его нередко определяется флюктуация.

При осмотре со стороны полости рта выявляется гиперемия и отек крыловидно-челюстной складки, мягкого неба и передней дужки. Боли иррадиируют по ходу III ветви тройничного нерва. Иногда определяется нарушение чувствительности нижней губы на стороне воспалительного очага (по типу симптома Венсана).

Пациенты с флегмоной крыловидно-нижнечелюстного пространства нуждаются в немедленной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии (рис. 2, б ).

Границы подвисочной ямки: спереди бугор верхней челюсти, сзади шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами, снаружи верхний отдел вертикальной ветви нижней челюсти, изнутри крыловидный отросток основной кости и боковая стенка Глотки, сверху гребешок большого крыла основной кости, снизу щечно-глоточная фасция. Медиально от подвисочной ямки находится крылонёбная, простирающаяся до тела, основной кости.

Эти две ямки очень близко расположены друг к другу и анатомически так тесно связаны, что нагноительный процесс одновременно захватывает как ту, так и другую. Они соединяются с глазницей (через нижнеглазничную щель), височной ямкой, крыловидночелюстными и позадичелюстными пространствами, щечной областью и другими клетчаточными пространствами лица. В области этих двух ямок проходят верхнечелюстная артерия, II и III ветви тройничного нерва, а также располагается крыловидное венозное сплетение.

При флегмозном воспалении клетчаточных пространств этих ямок наблюдается значительное припухание околоушно-жевательной, щечной и частично височной областей. Слизистая верхнего свода преддверия рта (над молярами) также отекает, а переходная складка сглаживается или набухает. Отмечается, умеренное сведение челюстей.

Всё это протекает на фоне тяжелого общего состояния больного, высокой лихорадки.

Больной подлежит немедленной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии (рис. 2, б ).

Разлитое гнойное воспаление клетчатки дна полости рта относится к числу тяжелых заболеваний. Оно наблюдается при ранениях дна полости рта, а также как осложнение одонтогенного остеомиелита нижней челюсти.

При прогрессирующем процессе состояние больного тяжелое. Температура тела 38–39 °C. Лицо одутловатое, рот полуоткрыт, речь затруднена. Язык отекает, оказывается приподнятым, на его боковых поверхностях определяются отпечатки зубов. Слизистая оболочка дна полости рта также отекает, покрывается сероватым фибринозным налетом. При ощупывании определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним напряжена, гиперемирована, иногда лоснится.

Больной с флегмоной дна полости рта пережит экстренной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии (рис. 2, б ).

Клетчаточное пространство подчелюстного треугольника заключено между поверхностным и глубоким листками верхнего отдела собственной фасции шеи. В центре его находится подчелюстная слюнная железа с прилежащими к ней регионарными лимфатическими узлами, а также проходящими здесь лицевыми артерией и веной. К этому клетчаточному пространству плотно прилегает язычный нерв. Через щели оно сообщается с надподъязычным, подбородочным и окологлоточным пространствами.