Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

Острые гнойные хирургические заболевания кисти и пальцев, кожи и подкожной клетчатки, в других анатомических областях, как правило, являются следствием острых или хронических микротравм кожных покровов с последующим их загрязнением и инфицированием. Возбудителем этих заболеваний у 90–95 % больных является стафилококк.

Число больных острыми гнойными хирургическими заболеваниями среди всех категорий населения как в нашей стране, так и за рубежом возрастает из года в год.

Немаловажное значение в возникновении и тяжести течения этих заболеваний имеет общее состояние защитных сил организма, которое, в свою очередь, находится в большой зависимости от целого ряда факторов. Важнейшими из этих факторов являются: условия жизни и быта, полноценность питания, физическое развитие; степень закаливания и тренированности организма и т. п.

К наиболее часто встречающимся острым гнойным хирургическим заболеваниям относятся следующие: гнойные заболевания кисти и пальцев, фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, гнойные заболевания одонтогенного происхождения, острый гематогенный остеомиелит.

Все эти заболевания при позднем обращении за медицинской помощью, несвоевременной диагностике, допущении тактических и лечебных ошибок могут привести к развитию таких серьезных осложнений, как сепсис и септический шок, которые и в настоящее время отличаются высокой летальностью (50–80 %).

Неспецифические гнойные воспалительные заболевания пальцев и кисти встречаются очень часто. К ним относятся панариции и флегмоны кисти. В предупреждении осложненных глубоких форм панариция и флегмон кисти большое значение имеет своевременное и рациональное лечение простых, поверхностных форм этих заболеваний.

Особое внимание врачей неотложной помощи должно быть направлено на их раннее распознавание.

Ранняя диагностика панариция основывается на подробном анамнезе, хорошем знании топографо-анатомических особенностей строения кисти и пальцев, точной локализации гнойного очага. Локализация гнойного очага при его глубоком расположении выявляется исследованием зондом (по месту наибольшей болезненности), памятуя старое правило: «Палец пальцем не пальпируется».

Выделяются следующие виды панарициев: внутрикожный, подкожный, сухожильный, костный, суставной и паронихий: околоногтевой и подногтевой.

Наиболее характерные клинические признаки каждого из этих видов следующие.

Внутрикожный панариций— ограниченный, гнойный очаг, располагающийся между эпидермисом и собственно кожей, как правило, окруженный ободком гиперемии. Эта форма панариция иногда протекает особенно сложно, когда из гнойного очага образуется узкий ход в подкожную жировую клетчатку. Это приводит к развитию панариция в виде запонки.

При подкожном панарициивначале отмечается инфильтрация, а затем гиперемия и плотная отечность мягких тканей соответствующей фаланги. При исследовании пуговчатым зондом зона наибольшей болезненности выявляется в месте вероятного скопления гноя. При промедлении со вскрытием гнойника возникает опасность перехода воспаления на надкостницу, кость, сустав, сухожильное влагалище.

Сухожильный панарицийхарактеризуется ярко выраженными общими явлениями, которые проявляются в повышении температуры тела и ознобах. Местно отмечаются сильнейшие боли. Палец отечен и находится в полусогнутом положении. Кожные покровы в проекции сухожильного влагалища гиперемированы. Исследование этой области пуговчатым зондом очень болезненно. Любая, даже самая незначительная, попытка выпрямить палец вызывает резкую боль.

Костный панарицийпроявляется в колбовидном утолщении воспаленного сегмента пальца, в болях от незначительного давления на него, нередко — наличием свища и свищевого хода с незначительным гнойным отделяемым. На рентгенограммах отмечается изъеденность контуров пораженной фаланги, иногда полная ее деструкция и образование секвестров.

При суставном панарициинаблюдаются припухлость и сильнейшие боли в области пораженного сустава. Кожные складки на участке очага воспаления сглажены или отсутствуют. Палец находится в полусогнутом положении. Зона наибольшей болезненности при ощупывании зондом отмечается в проекции суставной щели. Малейшая нагрузка по оси пальца или попытка его выпрямить вызывает сильнейшие боли.

Околоногтеваяи подногтевая паронихииклинически проявляются выраженной краснотой и отечностью ногтевого валика или ясно видимым скоплением гноя под ногтевой пластинкой.

Любое острое гнойное заболевание пальца подлежит раннему и безотлагательному оперативному лечению.

Больные с поверхностными формами панарициев (внутрикожный, подкожный) и паронихиями направляются на оперативное лечение в поликлинику.

Пациенты с глубокими формами панарициев (сухожильным, суставным, костным) подлежат оперативному лечению в хирургических отделениях стационаров.

Различают флегмоны, локализующиеся на тыле и ладони кисти. Первые из них встречаются крайне редко и чаще всего являются следствием далеко зашедших и абсцедирующихся фурункулов.

Флегмоны ладонной поверхности кистиподразделяются на поверхностные (надапоневротические) и глубокие (подапоневротические). Из последних выделяют соответственно имеющимся на ладони клетчаточным пространствам флегмоны области возвышения большого пальца, срединного клетчаточного пространства и возвышения мизинца.

Флегмоны фасциальных пространств большого пальца и мизинца встречаются нечасто, по-видимому потому, что эти пространства в основном заполнены мышцами. Подкожножировой клетчатки в них содержится очень мало.

Особое место среди флегмон ладонной поверхности кисти занимают флегмона в виде запонки, развивающаяся, как правило, из инфицированной потертости, У-образная и межпальцевая флегмоны .

Флегмона ладонной поверхности кисти — тяжелое и опасное заболевание. Оно протекает на фоне ярко выраженной общей слабости, повышения температуры тела, ознобов. Больные жалуются на боли в области соответствующей кисти.

Местно возникает заметная отечность всей кисти, которая, как уже отмечалась ранее, особенно ярко проявляется на ее тыле из-за особенностей лимфооттока (с ладонной поверхности на тыльную) и наличия прочных соединительно-тканных перемычек между кожей ладони кисти и ее костным скелетом.

На ладонной поверхности, в месте наибольшей болезненности, определяемом пальпацией зондом, окраска кожных покровов может быть бледной. Пальцы находятся в вынужденном положении: полностью разогнуты в пястно-фаланговых суставах и умеренно согнуты в межфаланговых.