Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

При проведении дифференциальной диагностики с острым лимфаденитом следует помнить, что это заболевание наступает постепенно и источником его является очаг инфекции, локализующейся в области периферических сегментов конечности. Острый лимфаденит, как правило, протекает при высокой температуре тела и сопровождается ознобом.

Те же самые клинические признаки позволяют врачу неотложной помощи отличить острую водянку яичка и острый орхоэпидидимит от ущемленной паховой грыжи.

Перекрут яичка и семенного канатика встречается у юношей и молодых людей в возрасте от 16 лет до 21 года. Он отличается от ущемленной паховой грыжи отсутствием грыжевого выпячивания, высоким положением яичка, резкой болезненностью при его ощупывании, наличием кашлевого толчка. Больные нуждаются в немедленной госпитализации в дежурный урологический или хирургический стационар.

Натечники (холодные гнойники) — осложнения тяжелых форм туберкулеза позвоночника — в настоящее время почти не встречаются. Они характеризуются незначительной болезненностью или ее отсутствием при ощупывании с постепенным увеличением ее на протяжении длительного времени. Кожа, их прокрывающая, холодна на ощупь, плотна и инфильтрирована.

Больной с клинической картиной ущемленной грыжи или подозрением на нее подлежит экстренной госпитализации в дежурный хирургический стационар (рис. 2, ж ). Категорически противопоказано таким больным назначать обезболивающие и спазмолитические препараты. На догоспитальном этапе недопустимо. Также назначение ванн и применение тепла на область грыжи. Опасно и категорически запрещено ручное вправление ущемленной грыжи.

Экстренной госпитализации и динамическому наблюдению в дежурном хирургическом стационаре подлежат также больные с самостоятельно вправившимися ущемленными грыжами, независимо от того, когда произошло такое вправление — до прибытия врача скорой помощи, во время осмотра пациента или при транспортировке его в стационар.

Врач скорой или неотложной медицинской помощи или поликлиники обязан поставить такому больному диагноз: «Ущемленная грыжа, давностью столько-то часов, вправившаяся самостоятельно», — и принять все меры к его экстренной госпитализации.

Наиболее частой причиной желудочно-кишечных кровотечений является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

У большинства больных с длительным и характерным анамнезом язвенной болезни и ранее установленным диагнозом распознать источник кровотечения и предположительно локализовать его не представляет труда. Кроме того, данные обследования больного в значительной степени подтверждают диагноз острого внутреннего кровотечения.

Больные жалуются на слабость, головокружение, мелькание «белых мушек» перед глазами, легкую тошноту, рвоту цвета кофейной гущи или кровавую. При осмотре отмечается более или менее выраженная бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек. У некоторых больных кожа покрыта холодным, липким потом (тяжелая степень кровопотери), наблюдается тахикардия, низкое артериальное давление. Если кровотечения продолжаются на протяжении 1 или 2 сут, то больные отмечают черный, дегтеобразный стул (поздний симптом желудочного кровотечения).

Причинами наиболее часто встречающихся желудочно-кишечных кровотечений различного происхождения являются геморрагический и эрозивный гастриты, синдром Меллори-Вейса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, болезни крови, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, геморрой.

Отдельную группу составляют кровотечения, обусловленные длительным приемом антикоагулянтов и ульцерогенных лекарственных веществ (стероидные гормоны, фенилбутазон, индометацин, производные салициловой кислоты).

Клиническая картина желудочного кровотечения при геморрагическом и язвенном гастритах, а также при дивертикулах двенадцатиперстной кишки ничем не отличается от клинических проявлений, сопровождающих кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При таких кровотечениях хирургическая тактика и применяемые методы лечения одинаковы.

В распознавании желудочного кровотечения, обусловленного синдромом Меллори-Вейса, большое значение имеет тщательное изучение анамнеза болезни. Обычно больные отмечают, что кровотечение у них началось после обильной рвоты, сопровождающейся сильными рвотными движениями. Причины неоднократной и ярко выраженной рвоты разнообразны, но чаще всего у больных молодого и среднего возраста они связаны с приемом внутрь значительного количества алкоголя который сопровождался обильной едой.

Нечасто, но в практике неотложной хирургии встречаются кровотечения из распадающихся злокачественных (рак, саркома) и доброкачественных (лейомиома, невринома) опухолей желудочно-кишечного тракта. Кровотечения из распадающихся злокачественных бластом, как правило, указывают на позднюю стадию развития опухолевого процесса. При локализации кровоточащей опухоли в желудке клиническая картина сходна с таковой при кровотечении из язвы желудка. Если же распадающаяся и кровоточащая бластома располагается в тонкой или толстой кишке, то клиническими проявлениями ее являются нечетко локализованные и неярко выраженные боли в животе, признаки постепенно нарастающей острой кровопотери, дегтеобразный стул (при локализации опухоли в тонкой кишке) или выделение из анального отверстия большого количества темной крови (распадающаяся и кровоточащая опухоль толстой кишки).

В настоящее время все большее значение приобретают желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные длительным приемом антикоагулянтов, а также лекарственных препаратов, при воздействии которых на слизистую оболочку желудка могут образоваться язвы (ульцерогенныё). К таким лекарствам относятся стероидные гормоны, фенилбутазон, индометацин. Эти соединения попадая в желудок, захватывают сульфаты мукополисахаридов, которые защищают слизистую оболочку желудка, и тем самым создают условия для химического повреждения последней.

Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка является одним из частых синдромов портальной гипертензии на фоне цирроза печени.

Острая кровопотеря из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка и печеночная кома — основные причины смертельных исходов у всех больных циррозом печени. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — очень тяжелое осложнение. Оно сопряжено с высокой частотой (встречается у 70–80 % больных циррозом печени) и значительной летальностью (50–60 %). Нередко массивное и смертельное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода является первым признаком портальной гипертензии.