Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на догоспитальном этапе является одним из труднейших вопросов в повседневной практической работе врача догоспитального этапа. Для определения клинического состояния, характерного для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, часто пользуются термином «острый живот». Под ним. понимают внезапно развившееся заболевание, требующее неотложной медицинской помощи, а у большинства больных — экстренного или срочного оперативного вмешательства. К заболеваниям, входящим в указанную группу, относятся остро возникающие хирургические болезни, обусловленные различными причинами:

— острыми воспалительными изменениями органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит);

— нарушением проходимости по желудочно-кишечному тракту его содержимого (острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи);

— перфорацией (прободением) стенок полых органов брюшной полости (перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулов тонкой и толстой кишок, опухолей желудочно-кишечного тракта);

— кровотечением в просвет полых органов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые язвы желудочно-кишечного тракта, разрыв расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени и др.) или в свободную брюшную полость (нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника, селезенки, брюшной аорты);

— острыми нарушениями кровоснабжения органов брюшной полости вследствие закупорки питающих их кровеносных сосудов (тромбоз сосудов брыжейки, ветвей воротной вены).

Для всех этих, на первый взгляд совершенно различных, острых хирургических заболеваний органов брюшной полости характерными и общими являются следующие клинические признаки:

1) острые, внезапно наступающие, ограниченные или разлитые боли в животе, возникающие при практически здоровом состоянии организма;

2) признаки воспаления брюшины (выраженное непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при ощупывании живота) и (или) нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, задержка стула и газов и др),

3) расстройства функций сердечно-сосудистой системы, вплоть до развития резко выраженной слабости и токсического (острый панкреатит, острая непроходимость кишечника) или геморрагического (острое массивное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта или свободную брюшную полость) шока.

Отличительной особенностью всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является быстрое и прогрессирующее развитие болезненного процесса и ухудшение состояния больного. Следовательно, первостепенное значение для выздоровления больного при этих болезнях имеют ранняя диагностика, ранняя госпитализация и, по показаниям, экстренная или срочная операция.

Огромное значение для ранней диагностики заболеваний острого живота имеют следующие факторы: подробное ознакомление с жалобами и анамнезом заболевания, педантичное объективное обследование больного с соблюдением всех правил пропедевтики, тщательный анализ клинических признаков и всех данных, полученных при осмотре, с последующим их синтезированием, определением диагноза и принятием лечебно-тактического решения.

В диагностике острого живота большое значение имеет изучение болевого синдрома, который является типичным для большинства заболеваний острого живота. Необходимо оценить начало болей (внезапное, постепенное), их локализацию, характер (острые, тупые, схваткообразные, постоянные или приступообразные), иррадиацию. Тщательный сбор жалоб и анамнеза особенно помогает в этом.

При обследовании больного с острым животом необходимо наблюдать за его поведением, положением на кушетке (свободное или вынужденное), выражением лица, состоянием видимых слизистых.

Обследование следует начинать с подсчета числа пульсовых ударов в минуту, тщательного изучения органов грудной клетки (перкуссия, аускультация, пальпация) с тем, чтобы исключить такие заболевания, симулирующие острый живот, как межреберная невралгия, базальная плевропневмония, инфаркт легкого.

Приступая к исследованию живота, необходимо обнажить его от верхней трети груди до средней трети бедер. Особое внимание при исследовании живота следует придавать выявлению патогномонических симптомов, которыми являются:

— при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости: непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, разница между показателями температуры в подмышечной ямке и прямой кишке более 1 °C;

— при перфорации полых органов: «кинжальная» боль, доскообразный живот, отсутствие печеночной тупости;

— при кровотечении в просвет полых органов: признаки острой анемии, рвота кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или стул с примесью крови;

— при кровотечении в свободную брюшную полость: признаки острой анемии, френикус-симптом, симптом «ваньки-встаньки», притупление в отлогих местах живота, нависание передней стенки прямой кишки при ее пальцевом исследовании;

— при нарушении проходимости по желудочно-кишечному тракту: схваткообразные боли, задержка стула и газов, рвота, асимметричный живот, изменение нормального характера перистальтических шумов, шумы «плеска» и «падающей капли», пустая ампула прямой кишки при ее пальцевом исследовании;

— при острых нарушениях кровоснабжения органов брюшной полости: нестерпимые боли в животе, повышение АД на 60–80 мм рт. ст. (симптом Блинова), определение пальпацией плотноватого образования в животе без четких границ (симптом Мондора), позднее развитие признаков перитонита.

При наличии у больного болей в животе неясного происхождения следует также внимательно осмотреть и пропальпировать все места возможного выхождения и ущемления грыж: переднюю брюшную стенку, промежность, поясничные и пахово-мошоночные области, пахово-бедренные складки.

Врачу догоспитального этапа при осмотре больного с подозрением на острый живот необходимо помнить и в обязательном порядке соблюдать три правила:

1. На догоспитальном этапе диагноз у больного с болями в животе должен быть поставлен как можно раньше. Если диагноз остается неясным, то больной не позднее, чем через час с момента начала осмотра, должен быть доставлен в стационар на консультацию к хирургу.

2. При болях в животе и тяжелом состоянии больного обследование его на дому врачом догоспитального этапа не должно занимать продолжительное время. Будет гораздо полезнее затратить это время на совместный осмотр больного с хирургом стационара и там же заполнить историю болезни на пациента.