Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

Температура тела повышается до 37,5-38,5 °C. Перкуторно и пальпаторно определяется непроизвольное мышечное напряжение в правом подреберье. Характерен положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Нередко можно пальпировать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.

Выявляются положительные симптомы Ортнера, Образцова, Мюсси. Иногда наблюдается легкая желтушность склер.

При остром холецистите и подозрении на него необходимо запретить прием пищи. Холод на живот. Внутримышечно 1 мл 2 % раствора папаверина или 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно, 2 мл но-шпы, 1–2 капли нитроглицерина под язык. Необходима немедленная госпитализация в дежурный хирургический стационар (рис. 2, ж ). Больные переносятся на носилках.

Различают четыре клинических формы острого воспаления поджелудочной железы: 1) интерстициальная (отек поджелудочной железы); 2) некротическая: 3) инфильтративно-некротическая; 4) гнойно-некротическая.

Начало заболевания преимущественно внезапное. Нередко после чрезмерной еды и употребления алкоголя. Острая, с трудом переносимая боль в верхней половине живота, с отдачей в спину (опоясывающая), реже — в лопатку, за грудину, в область сердца, левое надплечье. Мучительная многократная рвота. Иногда озноб. Сухость во рту, вздутие живота. Резко выраженная болезненность при ощупывании верхнего отдела живота. Нередко выявляются положительные симптомы Керте, Ортнера, Раздольского, Мейо-Робсона. Передняя брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания. Нередко отмечается нерезко выраженное непроизвольное мышечное напряжение в эпигастральной области. Перистальтические шумы ослаблены. Температура тела, как правило, нормальная.

При тяжелых формах острого панкреатита пульс нитевидный, на кожном покрове холодный пот, акроцианоз, признаки ярко выраженного коллапса.

Первая врачебная помощь заключается в применении прежде всего спазмолитиков (1–2 капли нитроглицерина под язык, 1–2 мл 2 % раствора папаверина или но-шпы внутримышечно, 2 мл 1 % раствора димедрола).

При коллапсе внутримышечно или внутривенно 1 мл 5 % раствора эфедрина или 1 мл 1 % раствора мезатона, а также 250 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. В случаях резко выраженной гипотонии применять спазмолитики можно только после подъема артериального давления до 100 мм рт. ст. и выше. Экстренная госпитализация в дежурный хирургический стационар. Больной лежит на носилках (рис. 2, ж ).

Ущемленные грыжи — одно из самых частых и грозных осложнений грыж передней брюшной стенки. Они относятся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости.

Развитие ущемленных грыж связано со сдавливанием в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка (чаще всего внутренние органы живота — сальник, тонкая кишка и др.).

Ущемление грыжи происходит, как правило, на фоне более или менее длительно существующей грыжи передней брюшной стенки.

В повседневной клинической практике наиболее часто, встречается типичное классическое ущемление грыжи. Клиницисты выделяют две его формы: эластическое ущемление и каловое ущемление.

Эластическое ущемлениенаблюдается чаще. Оно встречается у грыженосителей молодого и среднего возраста. Провоцирующим фавором для развития такого рода ущемления является чрезмерное и резкое физическое усилие. При этом в месте ранее существовавшей грыжи появляется острая боль, одновременно возникает болезненная припухлость. Она постепенно увеличивается в размерах, становится невправляемой и напряженной, а боли, ее сопровождающие, постоянно нарастают по своей интенсивности. Больные неспокойны, жалуются на боли в области грыжевого выпячивания, которым нередко сопутствуют тошнота и рвота, задержка стула и газов. В запущенных случаях наблюдаются тахикардия, сухость языка, возможны асимметрия живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено, болезненно.

Типичные местные признаки ущемленной грыжи следующие:

— боль, как правило, в месте ранее существовавшей грыжи при развитии ее ущемления;

— появление в этой области припухлости (выпячивания), которое становится невправимым;

— нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и его напряжения;

— отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Последний признак ущемления грыжи считается патогномоничным. Он обусловлен тем, что ущемляющим кольцом брюшная полость полностью отграничивается от полости грыжевого мешка.

Каловое ущемлениевстречается у пожилых и стариков, которые на протяжении многих лет (или даже десятков лет) являются носителями грыж. Эти грыжи, постепенно увеличиваясь в своих размерах, становятся невправляемыми. Невправляемость грыж объясняется хронической травматизацией грыжевого мешка и его содержимого и развитием вследствие этого рубцовых спаек между находящимися в грыжевом мешке органами и его стенками. Каловое ущемление выражается в том, что из-за перегиба петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, кишечное содержимое переполняет ее приводящий отрезок. Развитию калового ущемления способствует также атония кишечника, которая нередко наблюдается у пожилых и стариков.

Клиническая картина такого рода ущемления развивается постепенно, а именно: нарастают боли в области грыжевого выпячивания, оно увеличивается в размерах, становится плотным, напряженным и болезненным. Одновременно развиваются симптомы острой обтурационной кишечной непроходимости и как следствие последней — все признаки интоксикации.

Больные жалуются на нарастающие по своей интенсивности боли в области невправимой грыжи, которая прежде их не беспокоила. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия. Живот, как правило, вздут. Почти над всей поверхностью передней брюшной стенки отмечается тимпанит.

При поздних сроках обращения больных с ущемленной грыжей за медицинской помощью развивается клиническая картина острого воспаления или даже флегмоны грыжевого мешка. При этом кожа над грыжевым выпячиванием принимает синюшне-багровую окраску. Она становится горячей на ощупь. При пальпации больные отмечают резкую болезненность. Над всей поверхностью грыжевого выпячивания регистрируется флюктуация.

В постановке диагноза ущемленной грыжи большое значение имеет правильно и подробно собранный анамнез болезни.

Дифференциальную диагностику ущемленных грыж различной локализации необходимо проводить при ущемленной паховой грыже с паховым лимфаденитом, острой водянкой яичка, орхоэпидидимитом, перекрутом яичка и семенного канатика, туберкулезным натечником; при ущемленной бедренной грыже с лимфаденитом, острым тромбофлебитом варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения ее в глубокую, туберкулезным натечником.