Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

В анамнезе больных на возможное наличие портальной гипертензии указывают легкие, часто повторяющиеся желтухи, гепатит, диспепсические расстройства, метеоризм, неясные боли в правом подреберье, наклонность к частому употреблению алкоголя.

При обследовании больных необходимо тщательно изучать кожный покров и обращать внимание на наличие легкой желтушности, расчесов, телеангиэктазий — печеночных «звездочек», эритему ладоней, варикозное расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы»). Пальпацией живота часто устанавливают увеличение печени, реже — селезенки; перкуссией — наличие асцита.

Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе больным с острыми желудочно- кишечными кровотечениями складывается из проведения следующих лечебных мероприятий: холод на область предполагаемого источника кровотечения, запрещение приема пищи и воды, строгий постельный режим, при коллапсе — положение Тренделенбурга; внутривенное введение 10 мл 10 % раствора кальция глюконата, медленно, 4 мл 1 % раствора викасола, 100 мл 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты.

При геморрагическом шоке и коллапсе — струй но внутривенно плазмозамещающий раствор до подъема артериального давления до 80 мм рт. ст., затем продолжать вливание капельно; одновременно кислородотерапия через маску или носовые катетеры; при критической артериальной гипотонии — вазоконстрикторы: 2 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, или 2 мл 0,2 % раствора норадреналина, или 0,5 мл 1 % раствора мезатона в 5 % растворе глюкозы (500 мл).

Все больные с острыми желудочно-кишечными кровотечениями и подозрениями на это тяжелое осложнение должны госпитализироваться в дежурный хирургический стационар на носилках в сопровождении врача (рис. 2, ж ).

В основном различают две формы острой кишечной непроходимости: динамическую и механическую.

Она чаще встречается в виде паралитической формы.

4.1.7.1.1. Острая паралитическая кишечная непроходимость

Причинами этой формы непроходимости являются острый разлитой перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов, панкреатит, желчная и почечная колики, травмы живота, повреждения позвоночника и спинного мозга, острая задержка мочи.

Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей паралитическую непроходимость. Основные симптомы этого вида острой кишечной непроходимости: вздутие живота, отсутствие перистальтики, боли, тошнота, рвота. Они развиваются на фоне тяжелого общего состояния.

При острой кишечной непроходимости следует не упускать из виду острую задержку мочи, при которой излечение возможно с помощью катетеризации мочевого пузыря.

4.1.7.2. Острая механическая кишечная непроходимость

На догоспитальном этапе врач неотложной помощи в основном встречается с механическими видами острой кишечной непроходимости: странгуляционной (ущемление, заворот, узлообразование петель кишечника); обтурационной (опухоль, камни желчных путей, глисты, каловые камни или копростаз); смешанной (инвагинация, спаечная болезнь); сосудистой (тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов).

В целях упрощения распознавания острый кишечной непроходимости на догоспитальном этапе следует различать три клинических варианта этого заболевания: острую тонкокишечную непроходимость, острую толстокишечную непроходимость и сосудистую непроходимость.

4.1.7.2.1. Острая тонкокишечиая непроходимость

Начало этого заболевания всегда крайне острое. Ведущими симптомами тонкокишечной непроходимости являются схваткообразные боли, рвота, бурная перистальтика кишечника, нередко задержка газов и стула.

Рвота наступает тем раньше, чем выше произошла обтурация просвета тонкой кишки. Вначале это рвота недавно съеденной пищей, спустя некоторое время — желчью, а позже содержимым тонкой кишки.

У больных при осмотре отмечается тахикардия, асимметрия живота или его небольшое вздутие.

Поздними признаками острой кишечной непроходимости являются некоторое уменьшение болей, резкие перистальтические шумы, иногда слышимые на расстоянии, или почти полное их отсутствие, шум «плеска», шум «падающей капли», непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

4.1.7.2.2. Острая толстокишечная непроходимость

Начало острой толстокишечной непроходимости крайне редко бывает бурным. Полная клиническая картина этой болезни развивается часто на протяжении нескольких дней.

Основные симптомы толстокишечной непроходимости: отсутствие стула и газов, метеоризм.

Задержка стула и газов может наступить внезапно или постепенно. Признаки метеоризма нарастают каждый час. Боли и видимая перистальтика толстой кишки отмечаются только в области слепой кишки и ее восходящего отдела.

Рвота появляется только после длительной обтурации толстой кишки.

При пальцевом исследовании прямой кишки, как правило, выявляется ее раздутая ампула.

При подозрении на острую кишечную непроходимость проведение пальцевого исследования прямой кишки является обязательным диагностическим мероприятием.

4.1.7.2.3. Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов (сосудистая форма острой кишечной непроходимости)

Острые нарушения кровоснабжения тонкой кишки вследствие закупорки брыжеечных сосудов встречаются гораздо чаще, чем распознаются в клинической практике. Это связано с трудностями дифференциальной диагностики заболеваний группы «острый живот». По данным статистических наблюдений, примерно 7-10 % всех эмболий относится к мезентериальным сосудам.

В диагностике и дифференциальной диагностике этого заболевания имеет значение наличие в анамнезе больных заболеваний сердца и сосудов, способствующих наступлению описываемого патологического состояния. 80 % больных с острым нарушением мезентериального кровообращения до этого более или менее продолжительное время страдали теми или иными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Началу болезни присуще внезапное появление острых болей в животе, не имеющих четкой локализации и нередко принимающих нестерпимый характер. Болевой синдром зачастую протекает на фоне выраженного коллапса, что подтверждается частым пульсом слабого наполнения. При ощупывании живот мягкий, умеренно болезненный. Аскультативно определяется усиление перистальтики вследствие ишемии кишечника, что сопровождается жидким стулом, нередко кровавым.