Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

В клинической картине с самого начала наблюдается выраженное несоответствие между тяжестью общего состояния и незначительными объективными местными находками со стороны брюшной полости. Затем местные клинические проявления изменяются очень быстро. Дальнейшее ухудшение общего состояния больных сопровождается исчезновением перистальтики и нарастанием всех признаков метеоризма. Иногда при ощупывании живота ощущается неопределенное резистентное образование — выключенный из кровоснабжения участок кишки.

Через 6–8 часов от начала заболевания развивается клиническая картина острого разлитого перитонита с ярко выраженными положительными симптомами: сухой язык, тахикардия, тошнота, рвота, непроизвольное мышечное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского.

4.1.7.З. Смешанные формы острой механической кишечной непроходимости

4.1.7.3.1. Острая спаечная кишечная непроходимость

Острая спаечная кишечная непроходимость наблюдается у лиц, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости и страдающих спаечной болезнью кишечника. Причины образования спаек в брюшной полости в послеоперационном периоде неизвестны. Наличие спаек и прогрессирование спаечного процесса приводит к обострению спаечной болезни. Спайки могут вызывать различные формы смешанной механической кишечной непроходимости: странгуляцию, перекрут и заворот петель кишечника, их ущемление.

Острая спаечная кишечная непроходимость, как правило, начинается со схваткообразных болей в животе, интенсивность которых постепенно нарастает. Затем присоединяются сухость во рту, тошнота, неоднократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота.

При постановке диагноза острой спаечной кишечной непроходимости следует учитывать такие обстоятельства, как ранее перенесенное оперативное вмешательство на органах живота (одно или несколько), наличие в анамнезе подобных приступов болей в животе, которые проходили самостоятельно или после клизмы.

При осмотре таких больных прежде всего отмечают наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, нередко вздутие и асимметрию живота, при его аускультации хаотичные и самые разнообразные кишечные шумы, а перкуссией передней брюшной стенки выявляют мозаичность перкуторного тона в различных ее отделах.

Прогрессирование заболевания приводит к быстрому нарастанию всех признаков интоксикации на фоне развития клинической картины острого разлитого перитонита.

4.1.7.3.2. Инвагинация

Инвагинация кишок преимущественно встречается у детей в возрасте от 4-х месяцев до 4-х лет (80 %) и у стариков. У детей более старшего возраста, а также юношей и лиц среднего возраста она встречается крайне редко.

Для этого вида острой кишечной непроходимости характерна диагностическая триада:

— внезапно возникающие острые схваткообразные боли в животе, протекающие в виде приступов со «светлыми» промежутками;

— определяемая пальпацией подвижная или фиксированная колбасовидная опухоль в животе, нередко являющаяся причиной его асимметрии;

— тенезмы и частый стул с небольшим количеством каловых масс, слизи и крови.

При пальцевом исследовании прямой кишки в ее просвете нередко можно выявить инвагинат — образование цилиндрической формы, которое можно обойти пальцем со всех сторон. На перчатке после проведения исследования следы кала, слизь и кровь.

Для инвагинации характерно также учащение приступов схваткообразных болей в животе, сокращение продолжительности «светлых» промежутков между ними, нарастание всех признаков тяжелой интоксикации и в конечном итоге — развитие перитонита.

При острой кишечной непроходимости не следует ожидать непременного появления всех симптомов, так как это может привести к слишком поздней диагностике. Больной с острой кишечной непроходимостью или подозрением на нее подлежит экстренной госпитализации При частой изнуряющей рвоте ему вводят зонд в желудок, при тяжелом состоянии и выраженной интоксикации — сердечные средства; внутривенно солевые и плазмозамещающие растворы. Его переносят на носилках, положение при транспортировке на спине с приподнятым головным концом, нижние конечности должны быть слегка согнуты в коленях и тазобедренных суставах (рис. 2, ж).

При ранней доставке больного в стационар и своевременной операции летальность при этом тяжелом заболевании оказывается в несколько раз ниже, чем при поздней госпитализации.

Острый перитонит — угрожающее жизни микробное инфицирование брюшной полости, которое приводит к тяжелой интоксикации с повреждением многих органов. Он должен рассматриваться как тяжелейшее заболевание. Чаще всего острый перитонит возникает вследствие прогрессирующего воспаления органов брюшной полости (червеобразного отростка, желчного пузыря, поджелудочной железы) или их перфорации. Он может быть местным и диффузным.

При развитии перитонита и распространении воспалительного процесса наступает кульминация нарушений в различных органах и системах. Так, народу с выраженными патологическими сдвигами в свертывающей системе он вызывает серьезные нарушения в деятельности сердца, легких, почек и головного мозга, а также во всех видах обмена веществ. Все это нередко проявляется в развитии острой паралитической непроходимости кишечника.

Больные с острым перитонитом жалуются на резкую слабость, с трудом переносимые боли в животе, тошноту, рвоту, сухость во рту. При их осмотре выявляют выраженную тахикардию при часто нормальной или субфибрильной температуре тела, сухие губы, сухой язык, неучастие передней брюшной стенки в акте дыхания, выраженную болезненность живота и непроизвольное мышечное напряжение его стенок при поверхностной перкуссии и пальпации, другие положительные симптомы раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга, Воскресенского.

Все больные с острым перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации в хирургический стационар. При наличии частой рвоты им вводится зонд в желудок, укладывается холод на живот. При тяжелом состоянии с падением артериального давления — оксигенотерапия, сердечные средства, вливание солевых и плазмозамещающих растворов. Положение на носилках аналогично описанному в разделе 4.1.7.4.