Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

Больной острым пиелонефритом должен быть немедленно госпитализирован в специализированное (урологическое) отделение (рис. 2, ж ).

Хронический пиелонефрит— неспецифическое бактериальное воспалительное заболевание почечной лоханки, ее чашечек, а также почечной паренхимы (одно- или двустороннее). Основные возбудители пиелонефрита — грамотрицательные микробы (энтерококки, стафилококки, протей, синегнойная палочка). Возникновению хронического пиелонефрита способствует нарушение функции мочевыводящих путей, вызванное нефролитиазом, стриктурой, аномалией развития мочеполовой системы, нефроптозом, аденомой предстательной железы. Имеют значение нарушения гормональной деятельности при беременности, применение глюкокортикоидных и контрацептивных гормональных средств. Хронический пиелонефрит может возникнуть и как следствие острого. Следует подчеркнуть, что при хроническом пиелонефрите часто поражаются дистальные канальцы, что приводит к выраженному снижению концентрационной функции почек (удельный вес мочи снижается до 1003–1007).

Клиника. При двустороннем процессе чаще наблюдаются общие симптомы: слабость, снижение работоспособности, головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, анемия. При одностороннем процессе могут преобладать местные симптомы: боли в пояснице, дизурические расстройства, субфебрильная температура, низкий удельный вес мочи, непостоянный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. У 45–60 % больных регистрируется артериальная гипертензия. Нередко (при латентном течении пиелонефрита) именно гипертензия является причиной первого обращения больного к врачу.

Для диагностики исключительно важное значение имеет исследование мочи, при котором обнаруживается лейкоцитурия (в том числе при пробе Каковского-Аддиса), бактериурия, снижение относительной плотности мочи, реже — протеинурия, гематурия. Диагностике помогает рентгенологическое исследование (деформация чашечек и др.).

Лечениедолжно быть индивидуальным и комплексным. Необходимым условием является восстановление пассажа мочи, определение возбудителя и его чувствительности к антибактериальным средствам.

Широко применяются нитрофураны (фурадонин 0,1 г х 3 раза в день), сульфаниламиды, препараты налидиксовой кислоты (неграм или невиграмон 0,5 х 4 раза в день), антибиотики (левомицетин, цепорин, пенициллин). Следует иметь в виду, что нитрофураны эффективны при поражении стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, протеем; этазол — стрептококком и кишечной палочкой; невиграмон и 5-НОК (0,1 х 3–4 раза в день) — при наличии грамотрицательной флоры. Лечение продолжается 1,5–2 месяца и должно проводиться в стационаре (терапевтическом или урологическом). Неотложная помощь может потребоваться при азотемической уремии (см. ниже).

Это синдром, обусловленный прекращением экскреторной функции почек, чаще всего вследствие ишемического или токсического повреждения почечной паренхимы с задержкой в крови продуктов, удаляемых из организма с мочой. Острую почечную недостаточность разделяют на преренальную , обусловленную расстройствами общей циркуляции (шок), ренальную, обусловленную поражением почечной паренхимы, и постренальную , вызванную нарушением мочеотделения (стриктурой мочевыводящих путей).

Выделяют следующие фазы острой почечной недостаточности:

1) начальная (доминируют признаки патологического процесса, вызвавшего острую почечную недостаточность: шок, инфекция, сепсис, гемолиз, интоксикация, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови);

2) олигурия и анурия, нарушение концентрационной и азотовыделительной функции почек, симптомы уремии;

3) фаза ранней полиурии;

4) восстановление функции почек.

Неотложная помощь:постельный режим, согревание тела, устранение причинного фактора (выведение из шока, лечение сепсиса, борьба с интоксикацией). Для улучшения микроциркуляции в почках важно возможно раннее внутривенное введение дофамина (допамина, допмина) капельно — 0,05 % раствор в 5 % растворе глюкозы по 5-10 кап./мин (за сутки 200–400 мг препарата для взрослого). Одновременно внутривенно вводится гепарин (5-10 тыс. ед. первый раз, а затем капельно в суточной дозе 40–60 тыс. ед.), внутривенно — лазикс по 40–80 мг повторно. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение, располагающее возможностью проведения гемодиализа и плазмофереза (рис. 2, ж ).

Это опасное осложнение сахарного диабета, развивающееся вследствие абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и резкого снижения усвоения глюкозы тканями организма. Развитию комы способствуют 1) недостаточная доза инсулина; 2) смена препарата без предварительного определения чувствительности к нему; 3) нарушения техники введения препарата; 4) прекращение инсулинотерапии; 5) увеличение потребности в инсулине при беременности, инфекции, травме, хирургическом вмешательстве; 6) стрессовые ситуации.

Диабетическая кома развивается обычно медленно (дни, недели). Но при острых инфекциях, интоксикациях, инфаркте миокарда она может развиться в течение нескольких часов.

Выделяют три стадии диабетического кетоацидоза: 1) стадия умеренного кетоацидоза; 2) стадия прекомы или декомпенсированного кетоацидоза; 3) стадия комы.

В первой стадии беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость, вялость, снижение аппетита, неопределенные боли в животе, жажда, учащённый диурез. В выдыхаемом воздухе появляется запах ацетона. В моче — умеренная глюкозурия и наличие кетоновых тел, в крови — высокая гликемия (до 19,4 ммоль/л), кетонемия (5,2 ммоль/л), умеренное снижение щелочного резерва.

Во второй стадии наблюдаются исчезновение аппетита, тошнота, рвота, общая слабость, адинамия, одышка, боли в животе или в области сердца, неукротимая жажда, полиурия. Сознание сохранено. Кожа сухая, холодная. Губы сухие, потрескавшиеся Язык малинового цвета, сухой, с грязно-серым налетом.

Если лечебные меры не проводятся или они недостаточны, больной постепенно погружается в кому; на вопросы не отвечает, дыхание глубокое, шумное с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, пульс частый, малого наполнения, артериальное давление и температура тела снижены (даже при инфекциях), наблюдается задержка мочи. У некоторых больных преобладают признаки, напоминающие острый живот, а у других развивается коллапс.

Гиперосмоляриая (некетонемическая) диабетическая команаблюдается у лиц, страдающих диабетом легкой и средней тяжести. Провоцировать возникновение этой комы могут различные инфекции, инфаркт миокарда, ожоги, охлаждение и др. Развивается медленно (в течение 5—10, реже — 14 дней), для клинической картины характерны жажда, полидипсия, полиурия, сонливость, сопорозное состояние, сменяющееся комой. Отмечаются резкая дегидратация организма и наличие признаков очагового поражения нервной системы.