Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

Гиповолемия при торпидной фазе экзотического шока требует восполнения объема циркулирующей крови внутривенным капельным введением плазмозаменителей, полиионных и щелочных растворов, кортикостероидных препаратов. Критерием эффективности противошоковой терапии является стабилизация систолического АД на уровне 100–110 мм рт. ст.

Типы нарушения сердечного ритма и проводимости устанавливаются по данным ЭКГ. Их купирование осуществляется путем введения соответствующих антидотов, антагонистов и сердечных гликозидов (строфантин 0,05 % — 0,5 мл, коргликон 0,06 % — 0,5 мл) со 100–150 мг кокарбоксилазы, 2–4 мг 1 % раствора АТФ, 0,25-0,5 мл витамина В\ для повышения активности сердечных гликозидов, сниженной при метаболическом ацидозе. После этого вводят обычные антиаритмические препараты (показания, дозы и способы введения указаны в соответствующем разделе руководства). Помощь при асистолии или фибрилляции осуществляется по общепринятым методикам.

Болевой синдром всегда сопровождает отравления прижигающими ядами и препятствует проведению промывания желудка. Поэтому в эректильной фазе ожогового шока перед введением зонда проводится внутривенная нейролептоанальгезия смесью растворов дроперидола 0,25 % — 2,0–4,0 мл и одного из наркотических анальгетиков: фентанила 0,005 % — 1,0–2,0 мл: морфина 1 % — 1,0 мл: омнопона — 1,0 мл; промедола 2 % — 1,0 мл; анальгина 50 % — 2,0 мл с желательным добавлением атропина 0,1 % — 1,0 мл, димедрола 1 % — 1,0 мл, глюконата кальция 10 % — 10,0 мл. В торпидной фазе ожогового шока вместо дроперидола следует вводить 20 % раствор оксибутирата натрия — 10,0 мл; из наркотических анальгетиков выбрать промедол, дополнительно ввести 60-120 мг преднизолона и 125–250 мг гидрокортизона. Перед введением зонда дать больному выпить по 50 мл 1 % раствора анестезина и масла (растительного, вазелинового) или глицерина.

При острых отравлениях в практике неотложной медицинской помощи купирование судорожного синдрома наиболее сложно. Даже при отравлении одним и тем же адом этот синдром характеризуется полиморфизмом, обусловленным воздействием ада на различные уровни биологических структур. К процедуре промывания желудка можно приступать только после купирования судорожного синдрома. Если врач неотложной помощи не может разобраться в причинах и характере судорожного синдрома, не владеет приемами реанимации и видит, что судороги провоцируются любыми внешними раздражителями, он должен обеспечить больному максимальный покой до прибытия специализированной бригады службы скорой медицинской помощи.

В практике неотложной помощив качестве противосудорожных средств рекомендуется внутривенное введение 1,0–6,0 мл 0,5 % раствора седуксена и 10,0 мл 20 % раствора оксибутирата натрия с витаминами В 1и B 6по 4–6 мл. Можно применить внутримышечно по 10,0 мл 10 % раствора гексенала или 25 % раствора сернокислой магнезии. Применение других препаратов требует от врача специальных знаний и готовности к немедленному переводу больного на ИВЛ. При диспное, осложняющих судорожный синдром, проводится вспомогательное дыхание методом тугой маски, апное требует проведения реанимационных мероприятий (ИВЛ, закрытый массаж сердца).

Наиболее частой причиной делириозного синдрома является отравление атропином и атропинсодержащими веществами, акрихином, а также веществами, используемыми в наркомании (токсикомании).

Если больной не представляет опасности для себя и окружающих, следует пользоваться фармакологическим удержанием [10,0 мл 10 % раствора гексенала или тиопентала натрия внутримышечно, или 2,0–4,0 мл 0,5 % раствора седуксена и 20 мл 20 % раствора тиопентала натрия (в разных шприцах!) внутривенно медленно, или 3–4 мл 2,5 % раствора аминазина внутримышечно].

Дополнительно внутривенно вводят витамины B 1и B 6по 4–6 мл и 5 % раствор витамина С — 5–7 мл.

При нахождении больного в глубоком сне (наркозе) следует контролировать свободу и характер дыхания.

При опасности больного для окружающих допустимо применение принятых в психиатрии методов физического удержания до прибытия специализированной бригады.

К промыванию желудка приступают только после купирования делириозного синдрома.

Острая почечная недостаточность может возникнуть под действием гемолитических (уксусная кислота) и нефротоксических (высокоатомные спирты, хлоруглероды, ртутьсодержащие препараты и др.) ядов. Врач неотложной помощи может быть вызван к больному с начальными явлениями токсигенной олигурии, характеризующейся снижением суточного диуреза ниже 500 мл, и должен принять меры профилактики и лечения ОПН (см. соответствующий раздел данного руководства).

При всех бытовых отравлениях госпитализация обязательна. Исключение составляет легкая степень отравления этиловым алкоголем при полной уверенности в ее этиологии. Это состояние квалифицируется как алкогольное опьянение различной степени выраженности.

Средние и тяжелые степени любых отравлений требуют доставки в стационар специализированной бригадой под мониторным контролем за тяжестью состояния и эффективностью специфической и симптоматической терапии. Пострадавшие с легкой степенью отравления могут быть госпитализированы линейной бригадой скорой помощи, а в отдельных случаях отравлений — транспортом неотложной помощи при обязательном врачебном сопровождении.

Важнейшей лечебно-эвакуационной задачей является определение и прогноз тяжести имеющихся расстройств — степени тяжести отравления в зависимости от вызвавшего его яда.

При отравлении окисью углерода, взрывными и «клоачными» газами, метаном легкая степень отравления протекает без потери сознания и проявляется в обилии жалоб, тахикардии, артериальной гипертензии. Госпитализация не обязательна. В зависимости от показаний больной может быть направлен и в токсикологический центр, и в любой терапевтический стационар. Средняя степень отравления характеризуется развитием энцефалопатии на фоне тахикардии и гипертензии; тяжелая степень — кратковременной или длительной потерей сознания, вплоть до комы, падением АД, тахикардией и расстройствами дыхания по обтурационно-аспирационному или центральному механизму. Пострадавшие со средней и тяжелой степенями отравления госпитализируются в токсикологические центры, а при термических ожогах дыхательных путей — в ожоговые или реанимационные отделения.