Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

Рис. 6. Симптомы сдавления головного мозга:

1— анизокария; 2— гемиплегия; 3— брадикардия.

Эго, как правило, чрезвычайно тяжелые травмы. Они делятся на непроникающие (без нарушения целости твердой мозговой оболочки) и проникающие (с нарушением целости последней). Клиническая картина этих травм очень вариабельна: от легкой степени нарушения общего состояния и неврологического статуса до самых тяжелых повреждений жизненно важных участков головного мозга с соответствующей клинической картиной.

Возникает вследствие тяжелой травмы черепа и головного мозга, механизм возникновения которой может быть прямым и непрямым.

Клиническая картина перелома основания черепа складывается из тяжелого общего состояния пострадавшего, вплоть до полной утраты им сознания, истечения ликвора, окрашенного кровью, из носовых ходов, наружных слуховых проходов, по задней стенке глотки (абсолютный клинический признак перелома основания черепа), появления «синяков» (гематом) вокруг глаз (на 2-й день после травмы). Кроме этого, при обследовании состояния черепных нервов могут выявляться параличи обонятельного, зритёльного, глазодвигательного, отводящего, лицевого нервов (всех или некоторых из них).

Неотложная помощь при травмах черепа и головного мозга, оказываемая врачом неотложной помощи, заключается в быстрейшей доставке пострадавшего в дежурный нейрохирургический или, при отсутствии такового, в хирургический стационар, располагающий отделением интенсивной терапии и реанимации, на щите и носилках в горизонтальном положении с поворотом головы в сторону или, при необходимости (частые позывы на тошноту и рвоту), в стабильном боковом положении (рис. 2, и ).

На раны накладывают асептические повязки. Обязательны туалет верхних дыхательных путей и контроль за их состоянием. При необходимости — введение воздуховода и оксигенотерапия. При наличии гипертензионного синдрома: дегидратация — 10–20 мг раствора лазикса, 20–40 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно; при кровотечении внутривенно 400 мл реополиглюкина, до 500 мг гидрокортизона внутривенно капельно. Для снятия болевого синдрома — введение анальгетиков ненаркотического ряда (анальгин 50 % — 4 мл внутривенно).

Причиной повреждения позвоночника и спинного мозга чаще всего является непрямая травма. Это падение с высоты с нагрузкой по оси позвоночника (приземление на ноги, ягодицы, голову). При этом происходит чрезмерное разгибание позвоночника в его наиболее подвижных отделах — в шейно-грудном и торако-люмбальном с разрывом только передних связок и компрессионными переломами T 12-L 1или, реже, Т 5-Т 6(стабильными). Если же травмирующая сила и чрезмерное разгибание позвоночника более значительны, то происходит разрыв задних связок и переломовывихи позвонков (нестабильные). Последние и являются причинами повреждений корешков спинного мозга, а также его неполного или полного перерыва.

Классические признаки перелома позвоночника: боли в месте сломанного позвонка, выпячивание его остистого отростка, иногда образование горба, резкая локальная болезненность при ощупывании этого места, появление в нем болей при осевой нагрузке на позвоночник.

При повреждении корешков спинного мозга и его самого возникают очаговые симптомы в виде нарушений чувствительности, функций тазовых органов, моно- и гемиплегии

Неотложная помощьпри травмах позвоночника и спинного мозга заключается в проведении обезболивания: внутривенно 2–4 мл 50 % раствора анальгина, укладывании пострадавшего в горизонтальном положении на щит и быстрой транспортировке в дежурный травматологический стационар (рис. 2, а ).

При наличии у пострадавшего сильнейшего болевого синдрома и падении АД (ущемления корешка спинного мозга или его самого и спинального шока) ему дополнительно внутривенно вводятся наркотики (промедол, морфий) и внутривенно капельно 400 мл полиглюкина.

Наиболее частыми неотложными состояниями, которые встречаются при неврологических заболеваниях в практике врача неотложной помощи, являются следующие: острые нарушения мозгового кровообращения, эпилептический припадок, эпилептический статус, истерический судорожный припадок, миастенический криз, опухоли головного мозга с гипертензивным синдромом, острые нейроинфекции.

К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся следующие наиболее часто встречающиеся формы: острое преходящее нарушение мозгового кровообращения (ОПНМК), ишемический инсульт (тромбоз, эмболия), геморрагический инсульт (субарахновдальная, паренхиматозно-вентрикулярная, внутримозговая и другие разновидности гематом).

ОПНМК является чаще всего одним из проявлений атеросклероза мозговых сосудов и гипертонической болезни. Развивается вследствие острой недостаточности мозгового кровообращения или, наоборот, гиперемии головного мозга при развитии гипертонического криза.

Клинические проявления этой формы острого нарушения мозгового кровообращения проходят на протяжении ближайших 24 ч.

В клинической картине превалируют головные боли, головокружение, пошатывание, расстройства зрения и речи, монопарезы.

При гипертоническом кризе все начинается с сильнейшей головной боли, тошноты и рвоты. Первая врачебная помощь таким больным включает в себя при высоком артериальном давлении введение 0,5 мл 1 % раствора пентамина внутримышечно: 20–40 мг лазикса внутривенно: 5-10 мл 20 % раствора пирацетама внутривенно; 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно. Больные госпитализируются в дежурный неврологический стационар на носилках в сопровождении врача (рис. 2, и ).

Встречается у больных с инвалидизированной сердечно-сосудистой системой, страдающих эндокардитами, пороками сердца, перенесшими инфаркт миокарда и т. п. Возникает вследствие закупорки мозговой артерии эмболом с развитием очага ишемии головного мозга. При этом больной внезапно теряет сознание, состояние его быстро ухудшается, вплоть до развития комы.