Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Уже почти 100 лет известно о возможности семейного наследования каверном. Большое количество клинических и инструментальных данных по этому поводу опубликовано в работах Zabramski и Spetzler в 90-х годах [138, 74]. К настоящему моменту установлено, что семейные каверномы наследуются аутосомно-доминантно с различной пенетрантностью и экспрессивностью признака [53]. Выявлена значительная распространенность семейных каверном в некоторых этнических группах, особенно среди испаноговорящих американцев (Mason [84]). Показано характерное наличие множественных каверном, динамический характер заболевания, высокая вероятность изменения МР-характеристик каверном, достоверно показана возможность роста каверном и их de novo образование. Выявлено как минимум три локуса в трех разных хромосомах, повреждение которых связано с возникновением семейной формы каверном: CCM1 на 7q21.2, CCM2 на 7p15-p13 и CCM3 на 3q25.2-q27 [37, 47, 51, 73, 31]. Согласно последним данным, предполагается наличие четвертого гена [77]. Существуют работы, посвященные изучению механизмов действия этих генов. Так, мутация в локусе CCM1 приводит к нарушению репликации белка KRIT-1, при этом нарушаются взаимодействия типа клетка-клетка и клетка-матрикс [52]. Мутации CCM2 и CCM3 влияют на процессы ангиогенеза и апоптоза. К сожалению, на настоящий момент имеющиеся в этой области знания остаются сугубо теоретическими, однако, по прогнозам авторитетных ученых, в течение одного — двух десятилетий в области лечения генетических заболеваний (и семейных каверном в том числе) возможны значительные успехи.

Первоначально предполагалось, что кавернозные мальформации всегда являются врожденными, однако, на настоящий момент существуют доказательства того, что как спорадические, так и семейные формы каверном могут появляться de novo [57, 106]. Существуют исследования, основанные на наблюдениях за спорадическими и семейными формами каверном, в которых рассчитан риск возникновения каверном de novo, находящийся в диапазоне от 0,1 до 0,6% на пациента в год [61, 138, 72, 102]. Спонтанное появление каверном de novo в большей степени характерно для семейной формы заболевания. Известен также факт появления каверном в отдаленный период после лучевого лечения. Феномен изначально описан у детей, получивших лучевую терапию по поводу медуллобластом [9]. По данным Strenger из 171 ребенка, получившего облучение по поводу злокачественной опухоли головного мозга, у 8 (4,7%) в последующем выявлены каверномы [117]. Сообщается, что риск выше для детей до 10 лет. В ряде работ описано появление каверном вблизи от венозных аномалий развития (венозных ангиом). Предполагается, что их образованию способствуют нарушения венозного оттока. Наличие венозной ангиомы вблизи каверномы считается типичным для спорадических форм каверном головного мозга. Указывается на то, что такие спорадические формы каверном чаще прочих вызывают клинические проявления [8, 135].

В литературе также описана возможность изменения размеров каверном. Размер каверномы может значительно меняться с течением времени. В работе Pozzati [103] на трех примерах впервые продемонстрирована возможность роста образования. Предполагается, что рост каверномы происходит вследствие повторных геморрагий с последующими процессами организации, фиброза и кальцификации. Существуют работы, в которых документирована возможность уменьшения размера каверномы с течением времени. Так в ретроспективной работе Kim и соавт. [63] средний размер КМ был 14.2 мм при постановке диагноза и 9.1 мм на момент повторного исследования. Clatterbuck и соавт. [27] анализировали повторные МРТ исследования у 68 пациентов с 114 КМ со средним периодом наблюдения в 3.7 лет. Авторы показали, что за период наблюдения 22% каверном не изменились в размере, 43% — выросли, а 35% уменьшились. Авторы не установили связи роста каверном с симптоматическим кровоизлиянием. На настоящий момент нет исследований, четко связывающих рост каверном и кровоизлияния из них [131]. Таким образом, рост каверномы можно объяснить небольшими интракавернозными кровоизлияниями или истинной пролиферацией образования.

Каверномы представляют собой негомогенные, округлые, отграниченные от мозговой ткани образования, состоящие из полостей, заполненных кровью, и плотных участков из тромбированных и кальцинированных каверн. [5, 109]. Их размеры могут колебаться в широких пределах: от нескольких миллиметров до 7—10 сантиметров. Окружающая каверному ткань, как правило, содержит множество мелких патологических артериальных сосудов, вблизи каверномы нередко располагаются одна, реже несколько крупных патологических вен. Мозговое вещество вокруг каверномы обычно грубо изменено и имеет желтовато-зеленую окраску. При гистологическом исследовании данные образования представляют собой плотно прилегающие друг к другу тонкостенные синусоподобные полости, выстланные эндотелием и заполненные эритроцитами. Типичным признаком каверном, отличающим их от других сосудистых мальформаций, является отсутствие мозгового вещества между кавернами, гладкомышечных клеток и эластических волокон в стенках каверн. Характерны также отложения гемосидерина и глиоз окружающей мозговой ткани. Существуют и переходные формы этих мальформаций. На основании гистологических исследований операционного материала, выполненных в НИИ нейрохирургии, выделено три основных гистологических типа каверном [1]. Первый (I) гистологический тип — это классические каверномы, описанные выше (59,7% случаев). Второй (II) гистологический тип — смешанный, характеризуется тем, что наряду с типичной для каверномы тканью по периферии очага обнаруживаются плохо дифференцированные сосуды артериального и венозного типов с элементами мышечных и эластических волокон, прослойками мозговой ткани (16,7%). Для каверном третьего (III) типа характерно наличие в типичной ткани кавернозной ангиомы микроскопических участков выраженной эндотелиальной пролиферации, имеющих строение капиллярной гемангиомы (6,9%). Есть и другие гистологические варианты каверном (16,7%). Часто как каверномы рассматриваются недифференцированные пороки развития сосудов, капсулы хронических гематом. В таких случаях считается, что для адекватной гистологической верификации диагноза недостаточно материала.

В иммуногистохимических исследованиях каверном оценивалась экспрессия факторов роста и неоангиогенеза, повышение пролиферативных индексов. Фактор роста эндотелия (vascular endothelial growth factor, VEGF) различные исследователи находили в 37,5%-97% иссеченных каверном [62, 140, 86, 119]. Jung и соавторы установили повышенную экспрессию VEGF у пациентов с множественными каверномами и агрессивным течением заболевания [58]. Среди трансформирующих факторов роста (transforming growth factor, TGF) его изомер β найден в 54,2% [86], а изомер α в 97—100% удаленных кавернозных ангиом [62, 140] Тенасцин (Tenascin) найден в 83,7—100% случаев [86, 126]. Тромбоцитарный фактор роста (platelet-derived growth factor, PDGF) найден в 95.4% каверном [86]. В работе Maiuri и соавт. также изучалась экспрессия факторов роста, ангиогенеза и пролиферативные индексы у больных с «активными» каверномами. К последним относили кавернозные ангиомы с как минимум одним из следующих признаков: размером более 2 см, выраженным масс-эффектом, «очевидными» кровоизлияниями в анамнезе, документированным ростом, семейные формы каверном, случаи с появлением каверном de novo. В этой группе установлена повышенная экспрессия трансформирующего фактора роста β при отсутствии различий в экспрессии фактора роста эндотелия, тромбоцитарного фактора роста и тенасцина. В группе пациентов с активными каверномами было также установлено наличие повышенной экспрессии трансформирующего фактора роста β, тромбоцитарного фактора роста и тенасцина в окружающей каверному мозговой ткани. Ki-67 и bcl-2 были выше в группе «активных» каверном.