Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

В связи с недостаточной эффективностью неинвазивной ЭЭГ для установления зоны патологической активности, ведется поиск альтернативных неинвазивных методик. К возможным альтернативам можно отнести позитронно-эмиссионную томографию (PET), однофотонную позитронно-эмиссионную томографию (SPECT) и магнитоэнцефалографию (MEG, МЭГ). Методы являются достаточно технологически сложными, вследствие чего широко не используются. Магнитоэнцефалография (МЭГ) является новой неинвазивной методикой дооперационного выявления фокусов эпилептической активности. МЭГ является методикой прямого измерения активности, что выгодно отличает ее от альтернатив. Сообщается, что методика сопоставима по ценности диагностической информации с инвазивным мониторингом ЭКоГ, а получаемые сведения совместимы с другими нейровизуализационными методиками. Данные по использованию магнитоэнцефалографии в диагностике эпилептических фокусов, связанных с наличием каверномы, на данный момент крайне ограничены. Stefan и соавт. сообщают о 82 случаях хирургического лечения эпилепсии с предварительно выполненной МЭГ, среди которых было 8 пациентов с каверномами [114]. У 6 больных выявлен фокус патологической активности в непосредственной близости от каверномы, у двух выявлен фокус, расположенный на значительном расстоянии (височная и лобная локализации). В одном случае расстояние между каверномой и зоной патологической активности составило более 3 см (исследование проведено после операции в связи с ее неэффективностью), в дальнейшем пациенту выполнено стереотаксическое облучение области эпилептической активности, что значительно облегчило симптоматику. Магнитоэнцефалография выполнена у четырех больных с множественными каверномами, в двух случаях удалось выявить единственную каверному, ответственную за имеющуюся симптоматику. У оставшихся двух больных выявлено несколько фокусов патологической активности, для одного из больных выполнено удаление второй каверномы. Авторы, исходя из своих данных и ссылаясь на другие источники [13] утверждают, что максимальная вероятность хорошего исхода хирургического лечения наблюдается в случае, когда активность распространена не далее 2 см от края образования.

Целью удаления каверном головного мозга является предотвращение возможных кровоизлияний и прекращение или существенное снижение частоты и тяжести припадков при минимальных негативных последствиях вмешательства. Полное иссечение каверномы служит гарантией отсутствия кровоизлияний в будущем. К настоящему моменту накопился значительный опыт, свидетельствующий об эффективности такого рода операций и в отношении лечения эпилепсии. Однако, в ряде случаев необходимый эффект не достигался, что явилось основанием для исследования других хирургических возможностей: полного удаления измененной перифокальной зоны, выявления и удаления коры, в которой зарегистрирована патологическая активность по данным ЭКоГ. Таким образом, возможны несколько видов оперативного вмешательства:

• простая каверномэктомия,

• каверномэктомия, сочетанная с удалением макроскопически измененного вещества головного мозга,

• каверномэктомия, сочетанная с удалением эпилептогенной зоны, определенной при электрофизиологическом исследовании,

• каверномэктомия, сочетанная с анатомо-функциональной переднее-медиальной амигдалогиппокампэктомией и со стандартной височной лобэктомией.

Наиболее частым вмешательством является удаление кавернозной мальформации с удалением макроскопически измененного мозгового вещества. При этом последнее выполняется в рамках анатомо-функциональной возможности. При локализации каверномы вблизи функционально важных зон проводится, как правило, лишь частичное удаление измененного перифокального мозгового вещества, а в некоторых случаях возможна исключительно каверномэктомия.

Каверномы у приблизительно 80% стационированных больных расположены супратенториально. Большая часть супратенториальных каверном имеют кортико-субкортикальную локализацию, соответственно, основным симптомом являются эпилептические приступы. По согласованным установкам ведущих экспертов Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE), рекомендуемый срок хирургического вмешательства при любой эпилепсии — не ранее, чем через 2 года безуспешного фармакологического лечения эпилепсии любой этиологии [94, 111]. Однако в случае кавернозных мальформаций возможность кровоизлияния и ухудшение исходов консервативного лечения с течением времени часто склоняет хирурга и пациента к более ранней операции. В большом количестве исследований показано, что основными факторами, определяющими исход, являются длительность эпилептического анамнеза и количество припадков в анамнезе.

В работе Cohen и соавт. были проанализированы результаты лечения 50 больных с каверномами, проявляющимися эпилептическими приступами. У 35 человек приступы после операции прекратились (70%). У 15 человек (30%) зафиксированы приступы после операции. Показано, что полное излечение от эпилепсии после каверномэктомии было только при наличии единственного эпилептического пароксизма в анамнезе, либо если длительность эпилептического анамнеза не превышала 2 месяца. В случаях, когда пациент перенес более 1, но менее 5 припадков, и/или длительность эпилептического анамнеза составила от 2 до 12 месяцев, полное освобождение от эпилептических приступов наблюдалось только у 75% больных. У больных, которые перенесли более 5 припадков, либо страдали эпилепсией более года, полное излечение наблюдалось только в 55% случаев [28]. Casazza et al. сообщают о 47 пациентах с эпилептическими припадками, сочетанными с каверномами, которым была выполнена каверномэктомия. Из 26 пациентов с редкими припадками до операции, пароксизмы не повторялись у 23 (88,5%) пациентов, у 2 человек припадки снова появились через 2 года после операции, у 1 произошло ухудшение — эпилепсия стала фармакорезистентной; из 21 пациента с хронической рефрактерной эпилепсией, исчезновение припадков после каверномэктомии произошло у 13 (62%) пациентов, у 8 пациентов приступы сохранялись [24]. В исследовании Zevgaridis и соавт [139] суммированы результаты хирургического лечения 168 пациентов с супратенториальными каверномами. Средний срок наблюдения после операции составил 39 месяцев. Показано, что приступы не повторяются после операции в 88,3% случаев при 94,8% случаев с улучшением в течение эпилептического синдрома в целом. Авторы также отмечают, что лучшие исходы получены у пациентов с длительностью анамнеза заболевания перед операцией менее 2 лет (4,2% неудач у пациентов с анамнезом приступов менее 2 лет и 23,3% неудач у пациентов с анамнезом приступов более 2 лет). В работе Cappabianca и соавт. на примере каверномэктомии у 35 человек показано, что все пациенты с длительностью анамнеза припадков менее 12 месяцев и/или перенесшие менее 5 эпилептических пароксизмов, полностью излечиваются от эпилепсии. Пациенты с эпилептическим анамнезом, превышающим по длительности 12 месяцев и перенесшими более 5 припадков, излечиваются от припадков в 62,5% случаев [23]. Moran и соавт. выполнили обзор имеющихся на тот момент данных и провели собственное исследование возможностей хирургического лечения эпилепсии, связанной с каверномами [90]. В обзоре сопоставлены данные по 268 пациентам, оперированным по поводу каверном головного мозга. 226 пациентов (84%) были излечены от приступов, и у 21 (8%) состояние значительно улучшилось. В 16 случаях (6%) изменений не отмечено, а в 5 случаях (2%) отмечено ухудшение. Летальных исходов не было. Показано, что продолжительность эпилептического анамнеза имела достоверное влияние на исход. Для группы с отсутствием припадков после операции был характерен несколько больший возраст, однако статистически значимого различия не было. В исследовании Baumann и соавт. показано, что прогностическими факторами хорошего исхода хирургического лечения эпилептического синдрома является возраст более 30 лет к моменту операции, медиальная височная локализация, размер каверномы менее 1,5 см, отсутствие вторичной генерализации [16]. В серии больных в исследовании Broggi [21] проанализированы результаты хирургического лечения 191 пациента с каверномами полушарий. Из 99 пациентов с длительным анамнезом приступов в 68 случаях (68,7%) после операции наблюдалось полное исчезновение приступов (29,4% пациентов постоянно принимают антиконвульсанты), у 17 человек (17,1%) эффекта от проведенной операции не отмечено. Среди пациентов с фармакорефрактерной эпилепсией исчезновение приступов наблюдалось в 60% случаев. Установлена зависимость исхода лечения эпилептического синдрома от длительности болезни до операции. Stavrou и соавт. [113] проанализировали 53 пациента, страдающих эпилепсией вследствие наличия каверномы головного мозга. Катамнез в среднем составил 8,1 год. Приступов не отмечалось у 37 пациентов (69,8%). Сходные результаты показаны во многих других работах.