Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Многие авторы указывают на определенные особенности техники удаления каверном из функционально важных областей, заключающиеся в необходимости внутренней декомпрессии: при наличии гематомы первым этапом рекомендуется ее опорожнение. Также рекомендуется удаление каверномы путем фрагментации. Эти детали особенно актуальны для удаления глубинно расположенных каверном.

Для улучшения результатов хирургического лечения каверном, расположенных в функционально значимых областях, рекомендуется использование полного спектра возможностей современной нейрохирургической операционной. Практически во всех публикациях, особенно посвященных хирургии глубинных каверном, говорится об активном использовании различных видов нейронавигации. Безусловно, подробные нейрорентгенологические данные и хирургический опыт позволяют спланировать доступ и провести операцию без использования навигации практически во всех случаях, однако, методика проста, доступна, может значительно помочь в ряде затруднительных ситуаций, избавить нейрохирурга от случайных ошибок. Именно поэтому наличие нейронавигатора во время операции во многих ведущих клиниках считается правилом «хорошего тона». Показано, что при соблюдении всех необходимых правил значение среднего смещения глубинных мишеней составляет не более 1 мм [81]. За счет собственной подвижности мозговой ткани, поверхность мозга может смещаться на 0—9 мм, а глубинные цели на 1—5 мм [133]. В отличие от хирургии конвекситальных образований, при использовании нейронавигации для удаления глубинных образований эффект интраоперационного смещения выражен в меньшей степени, даже при трансвентрикулярных доступах [40]. При несоблюдении протоколов наведения, смещение может достигать 1 см. В процессе удаления объемного образования происходит дополнительное смещение структур, иногда на значительное расстояние. Следует отметить следующую особенность нейронавигации при хирургии каверном: ее задачей являются только планирование доступа и первичный поиск мальформации. Кавернома может иметь различную, но во всех случаях отличную от мозгового вещества структуру, в связи с чем, после ее обнаружения, удаление мальформации не представляет собой сложной задачи. Дальнейшее использование нейронавигации для иссечения зоны перифокального глиоза, как правило, невозможно в связи со смещением структур после иссечения мальформации.

Gralla и соавторы проанализировали результаты лечения 26 пациентов, оперированных по поводу каверном, расположенных в функционально важных зонах и/или в области подкорковых структур. Во всех случаях использовали нейронавигацию (от трех различных производителей). Во всех наблюдениях удалось полностью удалить каверному. В 6 случаях (23%) дополнительно были использованы фМРТ или магнитоэнцефалографические данные. Средняя продолжительность катамнеза составила десять месяцев. Лишь в одном случае у больного развился глубокий гемипарез. Авторы указывают на значительные преимущества от использования систем нейронавигации [48].

Сравнительно давно при хирургии образований сенсомоторной зоны используется прямая стимуляция коры с оценкой двигательной реакции и М-ответов (мониторинг двигательных путей, motor evoked potentials, MEP). Методику следует признать простой и эффективной. Одним из возможных осложнений метода является развитие генерализованного эпилептического приступа. Гипотетически прилежащая к каверноме кора имеет сниженный порог судорожной готовности, что с большей вероятностью приводит к развитию эпилептического приступа. Следует также указать на возможность оценки возникновения послеразрядов при одновременной регистрации ЭКоГ.

Во многих работах приведены обобщенные классификации доступов к каверномам. В работе Chang и соавт. [25] все использованные доступы разделены на 4 группы: поверхностные, латеральные транссильвиевые, межполушарные и задние. Подробный анализ возможных доступов к глубинным каверномам приведен в работе Gross и соавт. [49] (таблица 4).

Таблица 4. Классификация доступов к глубинным каверномам по Gross и соавт. [49].

Zhou и соавторы сообщают о 17 случаях удачного удаления каверном из сенсомоторной области [141]. Во время операций широко использовали нейронавигацию, ультразвуковое сканирование, моторные и сенсорные вызванные потенциалы. В случае расположения каверномы в прецентральной извилине перифокальный глиоз не резецировали. Авторы указывают на следующие моменты, важные при удалении каверном данной локализации: 1) четкое представление об анатомии области, использование интраоперационной навигации для планирования доступа, 2) Картирование функционально важных зон с помощью методики вызванных потенциалов, 3) минимально инвазивный доступ сквозь борозду в случае отсутствия выраженного дооперационного неврологического дефицита, 4) тотальное удаление каверномы, максимально полное удаление зоны мозгового вещества с отложениями гемосидерина.

В работе Chang и соавт. [25] проанализированы данные по удалению каверном у 79 больных следующих локализаций: 27 — базальные ядра, 23 — сенсомоторная кора, 3 — центры речи, 6- таламус, 10 — зрительная кора, 10 — мозолистое тело. По результатам послеоперационной МРТ, каверномы тотально удалены у 76 человек (96,2%). В 1 случае для тотального удаления каверномы потребовалось повторное вмешательство. У 6 пациентов (7,6%) наблюдался послеоперационный гемипарез, у 1 из них при катамнестическом осмотре послеоперационный гемипарез не регрессировал. Хорошие исходы (до 2 баллов включительно по модифицированной шкале Rankin) достигнуты в 77 случаях (97,4%). Единственным фактором, достоверно связанным с исходом, было дооперационное состояние пациента. Задний трансинсулярный доступ приводил к осложнениям чаще других. Показано значительное снижение частоты приступов после операции при эпилепсии. В случаях, когда кавернома располагается в прецентральной извилине и не выходит на поверхность, рекомендуется осуществление доступа через премоторную область либо сенсорную кору. Во всех случаях рекомендуется использование нейронавигации. В случае расположения каверномы вблизи центров речи авторы использовали нейронавигацию и интраоперационное пробуждение. Показано хорошее восстановление функции речи к моменту катамнестического осмотра (восстановление у всех пациентов). Рекомендуется по возможности отказываться от транскортикальных-трансвентрикулярных доступов. Авторы также призывают шире использовать возможности современной нейрохирургической техники и расширять показания к оперативному лечению каверном в функционально важных зонах.

Локализацию каверномы в островковой коре следует рассматривать как область высокого риска. Прежде всего, здесь в непосредственной близости находятся подкорковые структуры, которые достаточно сложно различить в узком раневом ходе. Другим крайне важным фактором является наличие большого количества функционально значимых сосудов, кровоснабжающих подкорковые структуры. В работе Bertalanffy (1991г) [19] сообщается о 10 случаях супратенториальных каверном, удаленных через транссильвиевый-трансинсулярный доступ. Шесть из описанных авторами каверном располагались в области островка, три — в области подкорковых узлов и одна — в области задней ножки внутренней капсулы. Тяжелый неврологический дефицит развился у 7 из приведенных пациентов, предположительно в связи с повреждением лентикулостриарных артерий и значительной резекции глиотически измененного мозгового вещества вокруг каверномы. В исследовании Heffez [54] проанализированы результаты удаления образований глубинного расположения из транссильвиево-трансинсулярного доступа с использованием стереотаксической навигации. Показана значительная польза последней и отсутствие серьезных послеоперационных неврологических осложнений. В 2003 году вышла еще одна работа группы Bertalanffy и Tirakotai, в которой проанализированы операции на инсулярных и субинсулярных каверномах с применением нейронавигации [122]. Для удобства манипуляций авторы предлагают оперировать больного в положении с поворотом головы на 90 градусов в противоположную сторону. Для исключения значимого смещения мозговых структур тракция была ограничена в вертикальной плоскости. Лишь в одном случае была необходимость в дополнительной энцефалотомии. Из оперированных восьми пациентов ни у одного не произошло грубого снижения в неврологическом статусе после операции. В определенных случаях рекомендуется производить экономную резекцию верхней височной извилины для уменьшения силы необходимой тракции [55].