Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Таблица 10. Типы каверном на МРТ по Zabramski и соавт. [138].

Общепринятой классификации каверном по локализации не существует. В данной работе локализацию каверномы оценивали описательно с указанием доли или структуры, в пределах которой она находилась. Помимо этого, все каверномы были классифицированы с учетом глубины расположения и отношения к функционально значимым зонам согласно классификациям, предложенным Frerich и Malik [45, 82]. В указанных работах выделяют 4 группы локализаций: поверхностные (корковые) вне функционально значимых зон, поверхностные (корковые) в пределах функционально значимых зон, глубинные вне витальных центров, глубинные в пределах витальных центров. К категории «витальные» авторы относят колено и заднюю ножку внутренней капсулы, таламус, гипоталамус и ствол мозга. Мы несколько изменили эту классификацию с учетом собственных клинических данных (таблица 11).

Таблица 11. Классификация каверном полушарий большого мозга по локализации.

Дооперационная ЭЭГ вне приступа выполнена 218 больным. Регистрацию ЭЭГ проводили по классической схеме «10—20» в течение 5 минут. В 147 случаях дополнительно выполнены функциональные пробы: гипервентиляция, фото- и фоностимуляция. Оценивалось наличие эпилептиформной активности и «околоэпилептических» феноменов (гиперсинхронный заостренный по форме α-ритм, гиперсинхронный β-ритм, вспышки высокоамплитудных α-, β-, θ-, δ- или полифазных волн с крутыми фронтами). Описание изменений кривой проводилось по международным рекомендациям для описания скальповой ЭЭГ (таблица 12) [6, 79, 80]. В случае наличия регионарной активности, анализировали ее соответствие расположению каверномы. В связи с невозможностью исключения феномена билатеральной синхронизации для больных с эпилептиформной активностью, имеющей билатеральный характер и диффузное распространение на обе гемисферы, такую активность описывали как диффузную.

Таблица 12. Определение локализации ЭЭГ паттернов [6, 79, 80].

У 302 больных выполнено 315 операций. Все операции проводились под наркозом с постоянным мониторированием необходимых параметров. В случае проведения ЭКоГ использовали локорегионарную анестезию и поверхностный наркоз диприваном (пропофол). В случае интраоперационной стимуляции коры миорелаксанты использовали однократно на интубации. Положение больного на операционном столе зависело от хирургического доступа. Краниотомия осуществлялась по стандартной методике с использованием пневматического или электрического краниотома. Удаление гематомы или каверномы осуществлялось под операционным микроскопом с использованием микрохирургических инструментов.

Интраоперационную нейронавигацию применили в 22 случаях. Для осуществления интраоперационной навигации использовалась безрамочная система Vector Vision (BrainLab, Германия, допустимое производителем максимальное отклонение при регистрации координатных точек составляет 5 мм).

Интраоперационное ультразвуковое сканирование выполнено в 103 случаях. Для ультразвукового наведения использовалось сканирование в В-режиме с использованием серой шкалы, аппарат B-K Medical Ultrasound Scanner Class I Type B, линейный датчик с сигналом изменяемой частоты (5—8 Гц) и мощности. Исследование проводилось транс- и субдурально.

ЭКоГ выполнена у 45 больных. Регистрация осуществлялась с помощью монополярных отведений на 10-канальном электроэнцефалографе фирмы «Nihon Kohden». Использованы стандартные установки фильтров (0,3/35), частота опроса 100Гц. Запись кривой проводилась на компьютер с помощью программы «Нейрокартограф» (МБН, Россия). Регистрация ЭКоГ проводилась с помощью специальных кортикографических электродов-полосок, имеющих различное количество контактов: 2, 4, 8 (рисунок 1).

Рисунок 1. Восьмиконтактный электрод-полоска для записи ЭКоГ.

У 10 больных интраоперационно оценивали вызванный моторный ответ. Корковую стимуляцию осуществляли с помощью системы Viking-IVP. Для стимуляции использован биполярный электрод фирмы Radionics (США) (рисунок 2), сила тока от 20 до 100 мА, стимулы train 4, частота 500 Гц. Фиксировали двигательную реакцию и М-ответы. Для регистрации ответов устанавливалось 2 электрода: первый на область возвышения большого пальца контралатеральной руки, второй в области мышцы, отводящей большой палец контралатеральной стопы.

Рисунок 2. Биполярный электрод для прямой интраоперационной стимуляции коры.

На этапе после вскрытия ТМО и до энцефалотомии оценивали наличие гемосидероза мягкой и арахноидальной оболочек и поверхностной коры. При анализе способа удаления каверномы учитывали, производилось оно путем фрагментации либо единым блоком. Структуру и плотность каверномы оценивали по категориям, указанным в таблице 13. Также оценивали полноту удаления каверномы и окружающего измененного мозгового вещества, размер каверномы, наличие экстракавернозной гематомы. Оценку кровоточивости проводили по предложенной нами схеме с выделением не значимой, умеренной или выраженной кровоточивости (таблица 14).

Таблица 13. Оценка плотности каверномы.

Таблица 14. Оценка кровоточивости мальформации и окружающего мозгового вещества.

Подробно анализировали все интраоперационные осложнения, повторные операции, ревизии для удаления послеоперационных гематом, необходимость послеоперационного вентрикулярного дренирования, необходимость наложения трахеостомы.

Весь полученный во время операции материал был подвергнут гистологическому исследованию. Во всех случаях выполнено рутинное патоморфологическое исследование: биоптаты фиксировали в 10% забуференном формалине с последующей заливкой материалов в парафин. Полученные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. В единичных наблюдениях для уточнения диагноза проводилось докрашивание биоптатов по Ван-Гизон и Маллори. В нескольких случаях для исключения опухолевой природы образования проведено иммуногистохимическое исследование.

Оценку неврологического статуса выполняли указанным выше образом. Анализировали послеоперационные осложнения, наличие припадков в послеоперационном периоде, характер рекомендованной терапии. В 252 случаях после операции выполнено КТ.

Своеобразие эпилептического синдрома у больных с супратенториальными каверномами заключается в наличии большого количества больных с редкими и очень редкими приступами. Вследствие этого представляется необходимым использование достаточно длительного периода послеоперационного наблюдения для оценки эффективности лечения. Катамнестические данные оценивали у больных, оперированных в институте с 2002 по 2007 год (6 лет). Таким образом, минимальный срок катамнеза превышал 24 месяца.