Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Из 154 человек, оперированных за указанный период, удалось собрать информацию о состоянии 84 пациентов (54,5%). Средняя продолжительность наблюдения составила 4,6 лет. Оценивали данные МРТ, ЭЭГ, неврологический статус, особенности пароксизмальной симптоматики с анализом по уже указанным выше критериям. Дополнительно отмечали изменение характера приступов. Исход лечения эпилепсии анализировали согласно общепринятой классификации Engel и соавт. (таблица 15).

Таблица 15. Исход лечения эпилепсии по Engel [38].

Предложено большое количество как более детальных, так и упрощенных вариантов комбинированной оценки исходов лечения эпилепсии. Больные с каверномами головного мозга часто страдают от редких и очень редких приступов. Поэтому возникновение даже единичного приступа будет расценено больным как отсутствие улучшения. Определенные ситуации можно отнести сразу к нескольким категориям шкалы. Для упрощенной оценки использовали следующие категории: отсутствие припадков после операции , улучшение (снижение количества или более легкий характер приступов), без изменений , ухудшение (учащение или появление более тяжелых приступов) и появление припадков после операции .

У 302 обследованных пациентов обнаружено 378 каверном (по 1,25 на пациента). Соотношение больных мужского и женского пола было приблизительно равным: 139/163 (46% и 54%). Средний возраст на момент поступления составил 26,4±13,5. Распределение больных по возрасту на момент поступления было типичным для данной патологии и представлено на диаграмме (рисунок 3). За последние годы количество больных, госпитализированных для удаления каверном, возросло (рисунок 4).

Рисунок 3. Распределение больных с каверномами полушарий большого мозга по возрасту при поступлении.

Рисунок 4. Количество госпитализаций больных с каверномами полушарий большого мозга за период с 2002 по 2010 годы.

Множественные каверномы выявлены у 27 больных, которые в сумме имели 104 каверномы (включая 10 каверном ЗЧЯ, по 3,9 на пациента). В крупных сериях количество каверном на пациента доходило до 5.8—7.1 на пациента [61]. Осуществлено 317 госпитализаций, 307 (96,8%) из них — для удаления каверномы. Из 10 прочих госпитализаций, 1 выполнена для проведения отсроченной костной пластики, в 3 случаях больной был выписан без операции в связи с необходимостью дообследования и лечения в стационарах другого профиля, 1 предшествовала госпитализации для удаления каверномы и осуществлена для удаления медуллобластомы, в оставшихся 5 случаях (50% всех госпитализаций, во время которых не проводили удаление каверномы) больной после АГ был выписан для проведения МРТ вне института, либо по организационным причинам (необходимость получения документов на оплату хирургического лечения). Средняя продолжительность госпитализации составила 16,3±9,4 дней, послеоперационного периода — 10±7,8 дней. Продолжительность госпитализации более двух недель обнаружена в 150 наблюдениях (47,3%). Из них у 84 больных срок дооперационного обследования превышала одну неделю, а у 54 больных срок послеоперационного стационарного наблюдения составила 12 и более дней. Только для половины больных, имеющих послеоперационную задержку в стационаре более 12 дней, удалось установить объективную причину отсрочки выписки.

Средний возраст на момент начала заболевания составил 23±12,8 лет. Распределение возраста начала заболевания было типичным для данной патологии и представлено на диаграмме (рисунок 5).

Рисунок 5. Распределение больных по возрасту манифестации заболевания.

В течение двух лет после манифестации диагноз был поставлен 66% больных (таблица 16). У 34% больных диагноз установлен в более поздние сроки, что может быть объяснено поздним обращением за медицинской помощью, отсутствием или загруженностью имеющегося в регионе МРТ-томографа. Следует напомнить, что задержка обследования и выявления каверномы — фактор худшего исхода лечения эпилептического синдрома.

Таблица 16. Распределение больных по времени от начала заболевания до постановки диагноза.

Хирургические вмешательства по месту жительства до операции в институте проведены 7 пациентам. Из них у 4 больных было выполнено частичное удаление каверномы (в одном случае операция осложнилась развитием крупного ишемического очага с развитием стойкого неврологического дефицита), в двух случаях кавернома не была найдена, у 1 больного выполнена установка вентрикулоперитонеального шунта.

Клиническое наблюдение №1.

Больная Р., 28 лет.

Из анамнеза известно, что пациентка госпитализирована и обследована по месту жительства в 2003 году в связи с эпизодом потери речи. При КТ выявлена гематома в левой височной доле. Выполнено удаление гематомы: во время операции осуществлен доступ к гематоме через латеральную щель, при доступе повреждена и коагулирована неуточненная ветвь СМА. Выполнена широкая декомпрессивная трепанация. За время госпитализации перенесла менинго-вентрикулит. При контрольных КТ и МРТ выявлены данные за объемное образование в задних отделах левой височной доли, кистозно-дегенеративные (постишемические) изменения в левой лобно-теменно-височной области (рисунок 6: А, Б, В). В последующем беспокоили нарушения речи, слабость в правых конечностях, тремор в левых конечностях, головные боли. Беспокоили также учащающиеся полиморфные эпилептические припадки: фокальные в правых конечностях и генерализованные судорожные (3:1).

Частота припадков постепенно нарастала и к моменту поступления в институт приступы происходили несколько раз в месяц. В неврологическом статусе выявлены выраженная сенсорная афазия, умеренный правосторонний гемипарез и правосторонняя гемигипестезия, левосторонний рубральный тремор. В ЭЭГ типичных форм эпилептической активности не выявлено. Выполнена АГ, не выявившая патологической сосудистой сети. 28.07.2009 выполнено удаление каверномы задних отделов левой височной доли и краниопластика. Во время операции выявлен и путем фрагментации тотально удален узел каверномы, осложнений не отмечено. Паталогоанатомический диагноз: кавернозная мальформация. После операции нарастания неврологического дефицита не отмечено. Со слов больной, значительно снизилась выраженность головных болей и тремора в левых конечностях. Рекомендован постоянный прием антиконвульсантов.

Больная дважды (в 2010 и 2011 гг.) являлась для контрольного осмотра. За отмеченный период зафиксирован однократный генерализованный судорожный припадок, прием антиконвульсанта продолжен в прежней дозе. Основной жалобой являются частые головные боли. В неврологическом статусе отмечается некоторое нарастание выраженности тремора в левых конечностях, однако его характер компенсирован и больная способна самостоятельно ходить. При повторных ЭЭГ данных за эпилептическую активность не выявлено. По данным контрольной МРТ кавернома удалена полностью (рисунок 6: Г, Д, Е).