Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Клинический пример демонстрирует возможность тяжелых паренхиматозно-субарахноидальных кровоизлияний из каверномы с возможностью летального исхода.

Рисунок 10. КТ в аксиальной проекции на 4-й день после кровоизлияния (А, Б) и правосторонняя каротидная АГ в прямой и боковой проекции (В, Г). На КТ выявляется гематома в базальных отделах лобной и височной долей, гипоталамической области, кровь в цистернах основания и правой латеральной щели. На АГ данных за патологическую сосудистую сеть не выявлено.

Рисунок 11. МРТ через 5 мес после кровоизлияния в режимах Т1 (А), Т2* (Б, В) и Т2 (Г, Д, Е). А — сагиттальная проекция, Б, В, Г, Д, Е — аксиальная проекция. Выявляется кавернома Ia типа, расположенная в заднелобно-гипоталамической области и подкорковых ядрах справа.

У четырех больных кавернома была случайной находкой (1,3%). Все бессимптомные каверномы были расположены поверхностно, не были связаны с функционально значимыми зонами, возраст больных не превышал 30 лет.

Оценку неврологического статуса проводили всем больным. У 229 пациентов (75,8%) какая-либо неврологическая симптоматика отсутствовала. У 73 пациентов (24,2%) при поступлении выявлено наличие неврологических симптомов. Характер неврологического дефицита соответствовал локализации каверномы во всех случаях. У 20 больных неврологический статус по модифицированной шкале Rankin оценивался значением 3 и более (6,6%) (таблица 17). У 84% из этих больных выявлены глубинные и/или расположенные в функционально значимых областях каверномы.

Таблица 17. Неврологическая оценка больных на дооперационном этапе.

Каверномы имели различные размеры, варьировавшие от нескольких миллиметров до 9 см (рисунок 12). Средний размер каверномы составил 2,6±1,5 см, медиана — 2,2 [1,5;3,5]. Из анализа были исключены каверномы IV типа ввиду невозможности точно указать размер и отсутствия четких представлений о природе этих образований. Это, скорее всего, явилось причиной несоответствия распределения каверном нормальному (диаграмма на рисунке 13).

Рисунок 12. Крупная кавернома левой лобной доли (до 9 см в диаметре): А — МРТ Т2 взвешенное изображение в аксиальной проекции, Б — МРТ Т1 взвешенное изображение в сагиттальной проекции, В — МРТ Т2 взвешенное изображение во фронтальной проекции, Г — интраоперационная фотография на этапе после вскрытия ТМО, Д — интраоперационная фотография на этапе выделения каверномы en block.

Рис 13. Распределение каверном по размеру.

Несколько преобладали каверномы, расположенные в правом полушарии. Распределение каверном по локализации было типично для данного типа патологии. Чаще всего кавернома располагалась в лобной и височной долях головного мозга (рисунок 14). Среди больных с множественными каверномами у 10 выявлены каверномы задней черепной ямки, две из которых впоследствии удалены.

Рисунок 14. Распределение каверном по локализации.

Доля поверхностных полушарных каверном значительно превышала долю глубинных (таблица 18). Распределение каверном по локализации в соответствии с отношением к функционально важным центрам представлено на таблице 19.

Таблица 18. Распределение каверном по локализации

* — исключены 10 каверном ЗЧЯ

Таблица 19. Распределение больных с учетом локализации каверном в функционально значимых центрах.* — исключены 10 каверном ЗЧЯ

МРТ является основным методом диагностики каверном и выполнено 297 пациентам. Во всех случаях получены Т1 и Т2 взвешенные изображения. В ряде случаев использованы другие МРТ режимы (см. ниже). При оценке структуры каверном по МРТ в соответствии с классификацией Zabramski на материале 138 случаев, доступных для повторного анализа, каверномы I типа выявлены в 38,1%, II — в 44,9%, III — в 5,6% и IV — в 10,6% случаев (рисунок 15). Следует обратить внимание на малое количество больных с каверномами III типа, что может указывать на их низкую клиническую «активность».

Для оценки доли больных с кровоизлиянием сопоставлены различные данные: кровоизлияние считалось установленным при обнаружении на МРТ каверном Ia и Ib типа, при интраоперационном обнаружении крупной экстракавернозной гематомы и при наличии характерных клинических и инструментальных данных в пользу перенесенного САК. Кровоизлияния установлены в 160 случаях для 378 каверном (42,3%), и в 148 случаях для 302 больных (49,0%).

Рисунок 15. Распределение каверном по МРТ типам согласно классификации Zabramski.

Возможности дооперационных методов обследования достаточно широки и к настоящему моменту позволяют поставить диагноз в подавляющем большинстве случаев. В 239 (79,1%) наблюдениях диагноз «кавернома» был очевиден до операции. В 63 наблюдениях (20,9%) не исключалась вероятность другой природы образования: опухоли (в подавляющем большинстве случаев, рисунок 16), гематомы вследствие разрыва микромальформации, тромбированной периферической аневризмы (в единичных случаях, рисунок 17). Наличие гипоинтенсивного кольца на МРТ в режимах T2 и FLAIR, обусловленного продуктами распада крови, является ключевым нейрорентгенологическим критерием для постановки диагноза «кавернома». Именно при его отсутствии возникают сомнения в дооперационном диагнозе и необходимость исключения опухолевой природы образования. На имеющемся материале доля каверном с этим признаком составляла 78,9%.

Рисунок 16. МРТ больного с объемным образованием межжелудочковой перегородки, колонок свода и гипоталамической области, больше слева. Дооперационный диагноз — опухоль. Диагноз «кавернома» поставлен по данным морфологического исследования. А — режим Т2 в аксиальной плоскости, Б — режим Т1 в сагиттальной плоскости, В — режим Т1 во фронтальной плоскости.

Рисунок 17. МРТ больной с каверномой латеральных отделов центральной борозды слева. Дифференциальный диагноз — кавернома или тромбированная аневризма. Патоморфологическое заключение — кавернома. А — режим Т1 в аксиальной проекции, Б — режим Т2 в аксиальной проекции, В — режим FLAIR в аксиальной проекции.

Среди режимов МРТ, которые могут оказать помощь в постановке диагноза, следует отметить МРТ-SWI, функциональную МРТ и диффузионно-тензорную МРТ. МРТ-SWI (T2* [GRE], SWAN и т.д.) основано на выявлении локальных неоднородностей магнитного поля (рисунок 18). Метод позволяет визуализировать даже небольшие очаги кровоизлияний и каверномы IV типа, часто не выявляющиеся при рутинных Т1 и Т2 режимах. Исследование выполнено в 16 случаях. Дополнительно визуализировать каверномы IV типа удалось у 4 человек. Метод дает ценную информацию для диагностики и прогноза, за счет большей чувствительности в выявлении множественных каверном.