Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Для удаления поверхностных каверном, расположенных вне функционально значимых зон, краниотомия осуществлялась по стандартной методике в проекции каверномы на свод черепа. Энцефалотомия выполнялась в месте максимального изменения мозгового вещества и оболочек мозга, либо в глубине ближайшей к каверноме борозды. При удалении каверном, расположенных вблизи корковых функционально значимых центров, доступ планировался исходя из необходимости минимального воздействия на функционально важную зону. Доступы к глубинным каверномам, расположенным вне функционально значимых зон, планировались с учетом кратчайшей траектории при минимальном воздействии на функционально значимые центры. При необходимости использовались межполушарный, базальный подходы и доступ через латеральную щель. Доступы, использованные для удаления глубинных каверном, расположенных в функционально значимых зонах, приведены в таблице 28. Использование того или иного доступа полностью согласовывалось с современными представлениями о хирургии глубинных объемных образований.

Таблица 28. Доступы, использованные для удаления глубинных каверном, расположенных в базальных ядрах и таламусе

Неадекватная для манипуляций краниотомия была отмечена в 3 наблюдениях, в одном из них на завершающем этапе потребовалось выполнение краниопластики ксенотрансплантатом. В двух случаях кавернома не была найдена во время операции. Больные были оперированы повторно с применением нейронавигации (каверномы были найдены и успешно удалены). В 6 случаях возникли сложности с поиском каверномы на этапе после вскрытия твердой мозговой оболочки, вследствие чего потребовалось выполнить несколько энцефалотомий. У двух из указанных 6 пациентов отмечено послеоперационное нарастание неврологического дефекта. Следует отметить, что последние три осложнения (11 операций) были бы исключены при рутинном использовании нейронавигации.

Среди больных с поверхностно расположенной каверномой в 47,9% случаях выявлены изменения мягкой и арахноидальной оболочек и/или поверхностных отделов коры вследствие отложения продуктов распада крови. В прочих 52,1% случаев кора была интактна. Изменение оболочек мозга и поверхностной коры было достоверно связано с наличием припадков в анамнезе.

У 176 больных (62,0%) кавернома была удалена одним блоком. У 86 больных (30,3%) кавернома удалена путем фрагментации. Глубинные каверномы, расположенные в функционально важных зонах, удаляли путем фрагментации почти в два раза чаще, что связано с особенностью хирургии образований этой локализации. Оценка способа удаления каверномы не применима в 25 случаях, когда операция представляла собой удаление гематомы с разрушенными участками сосудистой мальформации.

Кавернозная мальформация, как правило, отчетливо отграничена от мозгового вещества и контроль ее полного удаления не представляется сложной задачей. Затруднения могут возникать в случае глубинного расположения каверномы (из-за узости раневого хода) и при фрагментации каверномы кровоизлияниями. При «безопасной» локализации каверномы дополнительная резекция измененной перифокальной зоны позволяет выявить отдельно лежащие фрагменты, что, однако, невозможно при глубинной или функциональной значимой локализации каверномы. С отдельно лежащими фрагментами можно спутать телеангиоэктазии, в некоторых случаях выявляемые вблизи каверномы в виде небольших розовых образований, однако, их одномоментное удаление также следует признать желательным. В 4-х случаях частичного удаления и во всех 6-и случаях, когда полноту удаления каверномы было невозможно оценить, мальформация располагалась в глубинных структурах. В одном случае каверному, расположенную в области центральных извилин, решено было не иссекать полностью в связи с возможным риском послеоперационного неврологического дефицита.

Иссечение измененного отложениями продуктов распада крови мозгового вещества, окружающего каверному, рассматривается многими авторами, как необходимая мера для улучшения прогноза лечения заболевания, однако манипуляция не всегда возможна. Указанные изменения наблюдаются в подавляющем большинстве случаев при удалении каверном головного мозга. Выраженность изменений значительно различается от небольшого изменения цвета перифокальной ткани, до грубых постгеморрагических изменений (рисунок 25). В таблице 29 приведена оценка степени резекции перифокального измененного мозгового вещества. В 41,9% случаев выполнена резекция измененного мозга до визуально «здоровой» мозговой ткани. В 17% случаев в связи со значительным объемом измененной ткани либо в связи с прилежащей функционально важной зоной, измененную мозговую ткань резецировали частично. Иссечение измененной мозговой ткани не проводили в 37,2% случаев. Процедура не проводилась в случае глубинно расположенных каверном, связанных с высоко функционально значимыми зонами. Иссечение измененного мозгового вещества у больных с каверномами, расположенными в функционально значимых корковых центрах, выполнено 22% случаев. При локализациях, не связанных с функционально важными зонами, полное иссечение постгеморрагических изменений осуществлено в 53% случаях (в 47% случаев оперирующий хирург решил воздержаться от манипуляции по тем или иным причинам).

Таблица 29. Степень иссечения измененного мозгового вещества.

Рисунок 25. Дооперационная МРТ и интраоперационные фотографии. Кавернома правой височной доли. Вокруг каверномы отсутствовало изменение мозговой ткани продуктами распада крови. А — МРТ в режиме Т2*, аксиальная проекция, Б — МРТ в режиме Т2, фронтальная проекция, В — МРТ в режиме FLAIR, сагиттальная проекция, Г — интраоперационная фотография, видна кавернома, Д — интраоперационная фотография, отсутствие изменений перифокальной зоны.

Оценка структуры и плотности каверномы проводилась исходя из операционного описания, выполнена в 57,6% случаев (таблица 30). В большом числе случаев кавернома удалялась целиком и далее не фрагментировалась. В связи с тем, что путем фрагментации чаще удаляются крупные и глубинные каверномы, данный факт мог существенно повлиять на результаты. В 25% случаев интраоперационно выявлена гематома и фрагменты разрушенной сосудистой мальформации. Чаще всего (55% случаев) выявлялись типичные кавернозные мальформации, состоящие из каверн различного размера, связанных рыхлой соединительной тканью. Плотные каверномы, и каверномы, содержащие в своей структуре кальцификаты, выявлялись также часто: в 15% и 16% случаев соответственно. В группе плотных петрифицированных каверном возраст самого молодого больного был 1 год, а самого пожилого — 56 лет. Тем не менее, средний возраст для больных с «плотными» каверномами составил 29,5±13,9 (медиана — 29 [20;38]) лет и был достоверно больше возраста для пациентов с типичными мягкими каверномами (статистически значимое различие). Самыми молодыми (средний возраст — 19,7±12,2 лет, медиана — 17 лет [8;29]) были больные, у которых выполнено удаление гематомы с фрагментами сосудистой мальформации. Никакой зависимости плотности каверномы от общей продолжительности заболевания не выявлено. С учетом того, что кавернома считается врожденной патологией, возраст к моменту операции следует признать более чувствительным критерием для установления факта зависимости плотности каверномы от времени. Следует так же отметить, что крупные мальформации чаще имели «плотную» структуру.