Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Таблица 30. Интраоперационная оценка плотности каверном

Ультразвуковое сканирование в В-режиме использовали у 103 больных. Выполняли как трансдуральное сканирование, так и сканирование после вскрытия ТМО. У 94 больных (91,3%) образование обнаружено и траектория доступа согласована с данными исследования. В 9 случаях (8,7%) четких УЗ-данных не получено и кавернома найдена по доступным анатомическим ориентирам. У 5 из указанных 9 больных размер каверномы был менее 1 см. Средний размер не выявленной каверномы был в два раза меньше среднего размера каверномы, обнаруженной при ультразвуковом сканировании (2,6 и 1,3 см). Высокая чувствительность методики и отсутствие необходимости в специальной предварительной подготовке делает метод незаменимым для быстрой приблизительной оценки локализации образования.

Нейронавигация по данным предоперационного пакета МРТ использовалась в 22 случаях. Чаще методику применяли для планирования доступа к небольшим глубинно расположенным каверномам (средний размер каверномы составил 1,6±1,4 см, рисунок 26). Для удаления каверномы во всех 22 случаях выполнена одна энцефалотомия. Метод позволил найти каверному сразу в 20 наблюдениях. В двух случаях возникли затруднения при поиске каверномы в связи со смещением структур на расстояние до одного сантиметра. Во всех случаях выполнена сравнительно небольшая краниотомия (не более 4 см). Минимальный размер каверномы, найденной при помощи нейронавигации, составил 0,3 см. Метод использовали на двух повторных операциях после неудачной попытки найти каверному. В обоих случаях кавернома легко найдена и удалена. Метод удобен для планирования доступа и первичного поиска каверномы, однако его использование для определения объема резекции измененного мозгового вещества в дальнейшем невозможно в связи со значительным смещением близлежащих структур после удаления мальформации.

Рисунок 26. Пример удаления небольшой каверномы (0,5 см в диаметре) правой лобной доли с использованием МРТ-навигации. А — МРТ в Т2 режиме, аксиальная проекция, Б — МРТ в Т2* режиме, фронтальная проекция. В, Г, Д — реконструированные по данным предоперационного пакета МРТ данные для МРТ-навигации, планирование доступа. Зеленым цветом отмечена кавернома, оранжевым — базальные ядра, фиолетовым — боковой желудочек. Е — небольшая (2,5 см в диаметре) трепанация для доступа к каверноме.

Рисунок 26. Пример удаления небольшой каверномы (0,5 см в диаметре) правой лобной доли с использованием МРТ-навигации. А — МРТ в Т2 режиме, аксиальная проекция, Б — МРТ в Т2* режиме, фронтальная проекция. В, Г, Д — реконструированные по данным предоперационного пакета МРТ данные для МРТ-навигации, планирование доступа. Зеленым цветом отмечена кавернома, оранжевым — базальные ядра, фиолетовым — боковой желудочек. Е — небольшая (2,5 см в диаметре) трепанация для доступа к каверноме.

Стимуляция моторной коры выполнена при локализации каверномы в области центральных извилин у 6 больных и при локализации каверномы в заднелобной области в непосредственной близости от прецентральной извилины у 3 больных (таблица 31). Для одной больной с каверномой крупных размеров, расположенной в базальных ядрах, осуществлена попытка стимуляции пирамидных путей в глубине операционной раны, однако, ответ на стимуляцию получен не был. Во всех случаях оценивалась двигательная реакция и М-ответ при стимуляции поверхностной коры и стенок полости после иссечения мальформации. Реакция на стимуляцию выявлена в 7 наблюдениях и энцефалотомия выполнена согласно полученным данным. В одном случае к моменту завершения микрохирургического этапа наблюдалось снижение М-ответа, что, однако, не повлияло на исход. У четырех больных после удаления каверномы в связи с получением реакции на стимуляцию в глубине операционной раны (стимуляция проводящих путей) полное удаление зоны измененного мозгового вещества не проводилось.

Таблица 31. Описание случаев с использованным во время операции методом стимуляции моторной коры. * — радикальное иссечение измененного перифокального мозгового вещества не проводилось в связи с получением моторного ответа при стимуляции стенок послеоперационной полости.

Клиническое наблюдение №4.

Больной Д., 17 лет.

Начало заболевания за 2 месяца до госпитализации в виде тонических судорог в правой ноге. В течение последующих двух месяцев около 20 подобных приступов. Противосудорожной терапии не получал. При ЭЭГ выявлена диффузная эпилептоидная активность с акцентом слева. При МРТ выявлена кавернома в области центральных извилин слева с признаками кровоизлияния (рисунок 27).

Рисунок 27. Клиническое наблюдение №4, МРТ больного Д с каверномой в области центральных извилин слева. А — Т2 режим аксиальная проекция, Б — Т1 режим сагиттальная проекция, В — Т1 режим фронтальная проекция.

Больному выполнено удаление каверномы области постцентральной извилины слева. Во время операции при прямой стимуляции коры выявлены зоны «ноги» и «руки». Доступ согласован с полученными данными. Выполнена частичная резекция измененного кровоизлияниями мозгового вещества: резекция зоны глиотической трансформации вблизи от зоны ноги не проводилась (рисунок 28).

Рисунок 28. Клиническое наблюдение №4. Интраоперационные фотографии. Удаление каверномы области центральных извилин и использованием методики стимуляции моторной коры. А — Картирование двигательных зон. Желтым контуром указана область постгеморрагического изменения оболочек и поверхностной коры. Синим контуром указана выявленная зона «ноги». Зеленая стрелка указывает на зону руки. Красная линия — планируемая энцефалотомия вдоль центральной вены. Б — выделение каверномы. В — полость после удаления каверномы. Стрелкой показано не резецированное в процессе операции измененное мозговое вещество.

В послеоперационном периоде не наблюдалось нарастания неврологической симптоматики. Больной выписан на восьмой день после операции, рекомендован постоянный прием антиконвульсантов.

При катамнестическом осмотре спустя 3 года неврологической симптоматики так же не выявлено. Больного беспокоят редкие парциальные приступы в виде тонических приступов в правой ноге. При МРТ данные за полное иссечение каверномы (рисунок 29). Рекомендован дальнейший постоянный прием антиконвульсантов.

Рисунок 29. Клиническое наблюдение №4. Контрольное МРТ. Стрелками указана небольшая послеоперационная киста. А — Т1 режим, аксиальная проекция, Б — Т2 режим, аксиальная проекция, В — Т1 режим, фронтальная проекция. Наблюдение приведено для демонстрации метода оценки прямой стимуляции моторной коры и пирамидных трактов.