Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Контрольная послеоперационная КТ в ближайшие сроки после операции выполнена у 253 больных, результаты представлены в таблице 39.

Таблица 39. Результаты КТ в ближайшем послеоперационном периоде.

С учетом доброкачественной природы заболевания, выраженный послеоперационный неврологический дефицит следует рассматривать как тяжелое и нежелательное послеоперационное осложнение. К больным с выраженным послеоперационным неврологическим ухудшением относили пациентов, у которых после удаление каверномы зафиксировано увеличение оценки по шкале Rankin на 2 балла при оценке по Rankin не менее 3 баллов. Таких пациентов было 12 (таблица 40). Одна пациентка (№13) погибла вследствие возникновения в послеоперационном периоде тяжелого неврологического дефицита, в связи с чем также рассматривается в данном разделе.

Таблица 40. Описание случаев с выраженным неврологическим ухудшением в послеоперационном периоде.

Продолжение таблицы 40. Описание случаев со значительным неврологическим ухудшением в послеоперационном периоде.

Наличие осложнения, необходимость длительного пребывания в отделении реанимации и реабилитационного лечения приводили к значительному увеличению сроков госпитализации: средняя продолжительность госпитализации для указанных больных составила 32,2±27,1 дней (медиана — 24 [19,5;30,5]), средняя продолжительность послеоперационного периода составила — 26,5±24,9 дней (медиана — 20 [15;25]). Максимальный срок пребывания в стационаре составил 120 дней, максимальная продолжительность послеоперационного периода составила — 109 дней (№8).

Для 5 больных потребовалось выполнение дополнительных хирургических операций. У двух больных проводилась ревизия послеоперационной раны для удаления гематомы (№2, 5). У больного №4 дважды выполнялось повторное иссечение частично удаленной каверномы, трижды проявлявшейся массивными кровоизлияниями. В одном случае выполнялась пластика костного дефекта (№5). У больной с множественными каверномами выполнялась пластика лицевого нерва (№10) (осложнение возникло после удаления каверномы ствола).

Доля пациентов с функционально значимо расположенными (глубинными или поверхностными) каверномами среди описываемых составила 69,2% (9 больных). Следует отметить, что во всех случаях локализации каверномы в третьем желудочке, на дооперационном этапе как более вероятная рассматривалась опухолевая природа образования. У 4 из 7 больных с глубинной локализацией каверномы в функционально важной зоне до операции не отмечалось грубого неврологического дефицита и показания для проведения операции были условными. В двух случаях (№8, 13) симптоматика была обусловлена окклюзионной гидроцефалией и возможной альтернативой удалению каверномы была шунтирующая операция.

У трех пациентов выраженное неврологическое ухудшение возникло при благоприятной для операции локализации. В одном случае ухудшение было обусловлено послеоперационной гематомой в объеме до 40 см3, явившейся следствием венозного полнокровия из-за повреждения крупной венозной ангиомы (№2). Выполнена ревизия послеоперационной раны с удалением гематомы. У двух больных кавернома находилась вблизи моторной коры, однако проблемы с ее поиском привели к повреждению пирамидных путей, вследствие чего развился неврологический дефицит (№6, 12).

Следует отметить случай, когда грубый неврологический дефект после удаления каверномы медиальных отделов височной доли был связан с повреждением передней ворсинчатой артерии либо перфорирующих питающих артерий и появлением ишемического очага в подкорковых структурах (Клиническое наблюдение 6).

Клиническое наблюдение №6 (больной №9)

Больной П, 20 лет.

Из анамнеза известно, что в течение трех лет страдал от эпилептических приступов (по типу парциальных и сложных парциальных). Больной обследован по месту жительства, выявлено объемное образование левой височной доли, трактованное как злокачественная опухоль (рисунок 35). Проведено комбинированное адъювантное лечение: облучение (50 Гр) + химиотерапия (6 курсов).

Рисунок 35. Клиническое наблюдение 6. МРТ больного с каверномой медиальных отделов левой височной доли. А — Т2 режим, аксиальная проекция, Б — Т1 режим, сагиттальная проекция, В — Т2 режим фронтальная проекция.

В последующем больной консультирован в НИИ нейрохирургии им. Бурденко, образование трактовано, как кавернома и больному предложено хирургическое лечение. Выполнено удаление каверномы передне-медиальных отделов левой височной доли. Мальформация тесно прилежала к латеральной щели и охватывающей цистерне. С каверномой были тесно связаны сосуды указанных пространств, отделялись по мере фрагментарного удаления каверномы, часть сосудов коагулирована.

В послеоперационном периоде у больного развилась правосторонняя гемиплегия, тотальная афазия. При КТ данных за геморрагические осложнения не выявлены, выявлен ишемический очаг в подкорковых структурах слева, типичный для повреждения передней ворсинчатой артерии (рисунок 36).

Рисунок 36. Клиническое наблюдение 6. Послеоперационное КТ больного, аксиальная проекция. Виден формирующийся крупный гиподенсивный очаг в области подкорковых структур слева. А, Б — без контрастного усиления. В, Г — с контрастным усилением.

Больной находится под наблюдением в течение двух лет после операции. Эпилептические приступы не повторялись. К настоящему моменту наблюдается некоторое восстановление движений в правых конечностях, однако состояние можно по прежнему оценить как тяжелая инвалидизация (4 балла по шкале Rankin).

Случай демонстрирует возможность тяжелых осложнений хирургического лечения при относительно «благоприятной» для удаления локализации.

Как уже указано ранее одна больная скончалась вследствие возникшего в послеоперационном периоде комплекса тяжелых осложнений (Клиническое наблюдение №7)

Клиническое наблюдение №7 (Больная №13)

Больная Х, 37 лет.

Из анамнеза известно, что в течение года беспокоили головные боли, нарушения памяти, эпизоды гипертермии. При МРТ и КТ выявлено умеренное расширение боковых желудочков, объемное образование третьего желудочка с кальцификатами, трактованное как краниофарингиома, менее вероятным предполагалась кавернома (рисунок 37).

Рисунок 37. Клиническое наблюдение №7. Дооперационные томограммы больной Х. А — МРТ в Т2 режиме, аксиальная проекция, Б — МРТ в Т1 режиме, сагиттальная проекция, В — КТ, фронтальная проекция.

При поступлении в институт в неврологическом статусе отмечалась правосторонняя гомонимная гемианопсия и начальные застойные диски на зрительных нервов.