Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Вторым наиболее распространенным вариантом клинического проявления каверномы является острое или подострое развитие неврологического дефицита. В нашей серии неврологический дефицит наблюдался в 33,8% случаев, при этом 16,2% случаев он наблюдался в дебюте заболевания. Почти у трети больных к моменту поступления очаговые симптомы регрессировали. К моменту поступления для хирургического лечения в институт нейрохирургии у 73 пациентов выявлено наличие неврологических симптомов, а у 20 — неврологический статус по модифицированной шкале Rankin оценивался значением 3 и более (6,6% от общего количества). У подавляющего большинства этих больных (84%) выявлены каверномы, расположенные в функционально значимых областях мозга.

В ряде работ изучалось естественное течение заболевания. Риск развития эпилепсии для пациента с бессимптомной супратенториальной каверномой составляет приблизительно 2,5% на человека в год [67, 46, 92]. Вероятность кровоизлияния — более сложная для анализа категория в связи с различными представлениями о том, что понимать под этим термином. Несмотря на разночтения, все авторы сообщают о достаточно высокой частоте кровоизлияний из каверном. В нашей серии для 42,3% случаев установлены «очевидные» (подтвержденные данными нейровизуализации) кровоизлияния в анамнезе. Выявлено лишь 3 каверномы III типа (гомогенные изо- или гипоинтенсивные образования) проявившиеся клинически. В большинстве работ риск кровоизлияния для пациента с бессимптомной каверномой оценивается в диапазоне 0,7—6% на человека в год [131]. Важным является также то, что кровоизлияние из каверномы повышает вероятность повторного кровоизлияния в 10 и более раз [10, 67, 92, 131]. Аналогичный порядок увеличения риска показан для частично удаленных каверном [85, 74]. Расположение мальформации в глубинных и/или функционально значимых структурах признано большинством авторов фактором риска клинически значимого кровоизлияния [100, 101, 22, 131]. В нашей серии больных кровоизлияние с развитием очаговой неврологической симптоматики было основной причиной госпитализации для больных с глубинно расположенными каверномами.

Риск появления каверномы de novo для пациента с каверномой головного мозга составляет до 0,6 на пациента в год [61, 138, 72, 102]. В ряде работ доказана возможность «истинного» роста каверном (за счет увеличения их стромальной части при отсутствии данных за кровоизлияния) [27, 103]. На нашем материале рост каверномы выявлен в 5 случаях, de novo появление каверномы — в 4-х случаях. Показано, что риск развития эпилептических приступов, кровоизлияния, появления и роста каверномы выше для больных с множественными каверномами и для больных с доказанными семейными формами каверном [74, 138]. Данный факт подтверждается и на нашем материале. В ряде работ установлено преобладание женщин среди больных с симптоматическими каверномами и более тяжелое течение заболевания для пациенток с каверномами [125, 107]. На нашей серии среди больных данная закономерность не подтверждается.

МРТ является основным методом диагностики каверном. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Подавляющему большинству больных диагноз поставлен именно по МРТ. Тем не менее, даже располагая данными МРТ, диагноз до операции не удается установить во всех случаях. В нашей серии диагноз «кавернома» был очевиден до операции в 79,1% случаев. Сложности возникали в случаях, где не выявлялось характерное для каверном «кольцо» перифокального гипоинтенсивного сигнала (признак отсутствовал в 21% случаев, часто при интравентрикулярной локализации мальформации). В этих случаях не исключалась высокая вероятность опухолевой природы образования. Особо следует отметить то, что диагноз «кавернома» не поставлен однозначно ни в одном случае при расположении мальформации в третьем желудочке. В этих наблюдениях с большей вероятностью предполагалась опухолевая природа образования. Сложности в постановке диагноза также возможны при массивных паренхиматозных кровоизлияниях, при которых необходимо исключать кровоизлияние из опухоли либо АВМ.

Значительную помощь в постановке диагноза оказывает МРТ в режимах SWI, позволяющих выявить даже незначительные отложения гемосидерина и каверномы IV типа (выявлены в 4-х случаях из 16) [33, 34, 91, 121]. Прочие доступные варианты проведения МРТ, такие как фМРТ и МРТ-трактография, дают определенную полезную информацию для планирования доступа к каверномам, расположенным вблизи от функционально важных структур. Однако существуют определенные ограничения в использовании фМРТ при каверномах. Отложения гемосидерина приводят к искажению сигнала на границе между зоной функциональной активации и каверномой, что значительно затрудняет формирование конечных изображений и может создать впечатление возможности безопасного удаления [120].

Определенную роль в диагностике каверном продолжает играть КТ, как быстрое исследование, наиболее часто использующееся для выявления внутричерепного кровоизлияния. Однако на КТ кавернома не имеет патогномоничных признаков.

В дифференциальной диагностике каверном до настоящего времени используется ангиография. Как правило, исследование выполняется в случае подтвержденного массивного кровоизлияния, а так же в случаях, когда при установленном паренхиматозном кровоизлиянии не выявляется типичного для каверномы «кольца» гипоинтенсивного сигнала, либо имеется подозрение на сочетанную АВМ по данным МРТ. Следует отметить, что ангиография в нашей серии выполнялась достаточно часто — 20,5% пациентам.

ЭЭГ считается обязательным методом обследования больных с эпилептическими приступами. Основными задачами анализа ЭЭГ в данной работе было выяснение роли результатов исследования в определении показаний к удалению каверномы и прогнозирование возможных исходов лечения эпилепсии. Многие исследователи указывают на то, что у пациентов с эпилептическими приступами, обусловленными наличием каверномы, часто не выявляется типичной эпилептиформной активности ни во время записи ЭЭГ вне приступа, ни при проведении функциональных проб, ни при проведении длительного ЭЭГ-мониторинга. Данная особенность отмечена и на нашем материале. В связи с отмеченной особенностью оценивалось наличие не только эпилептической, а так же эпилептиформной активности (гиперсинхронный заостренный по форме α-ритм, гиперсинхронный β-ритм, вспышки высокоамплитудных α-, β-, θ-, δ- или полифазных волн с крутыми фронтами). Для выявления патологической активности использованы также нагрузочные пробы: гипервентиляция, фото- и фоностимуляция.

Исследование проведено 218 больным. Эпилептиформная активность у больных с эпилептическим синдромом и одиночными каверномами зарегистрирована в 68,2% и не выявлена в 31,8% случаев. У 81,4% пациентов активность можно было описать, как регионарную, у 11,0% — как латерализованную и у 7,6% — как диффузную. В 5 случаях (4,2%) случаях регионарная активность выявлена в контралатеральном полушарии (в 5 случаях — локализация в лобной доле, 1 — в затылочной доле). У двух больных региональная активность (1,7%) не совпадала с локализацией каверномы и была смещена по ипсилатеральному полушарию (в обоих случаях локализация каверномы в лобной доле). Связи наличия активности с продолжительностью заболевания, частотой припадков и фармакорезистентностью не выявлено, однако установлено, что средний возраст в группе больных с наличием эпилептиформной активностью достоверно превышал таковой для больных без припадков в анамнезе. С учетом того, что каверномы считаются врожденными мальформациями, данный факт косвенно подтверждает возможность развития эпилептической системы с течением времени и оправдывает раннее удаление каверном у молодых пациентов. Наличие эпилептиформной активности и ее совпадение с областью локализации каверномы не влияло достоверно на послеоперационный исход лечения эпилептического синдрома. Наличие эпилептиформной активности выявлено у 68,2% больных с эпилептическими припадками и у 58,6% больных без эпилептических приступов в анамнезе. Электро-физиологические различия между приведенными группами отсутствовали. Для больных с множественными каверномами эпилептиформная активность выявлена в 10 случаях (62,5%). У 9 из 10 с множественными каверномами и наличием эпилептиформной активности, описанная активность совпадала с локализацией клинически проявившейся каверномы. При этом во всех случаях «симптоматичная» кавернома выявлена по клинико-рентгенологическим данным. Четырем больным до операции проведен длительный видео-ЭЭГ мониторинг. Лишь у одного пациента удалось записать паттерн приступа. В послеоперационном периоде ЭЭГ данные собраны для 42 больных, страдавших до операции эпилептическими приступами . Эпилептиформная активность выявлена в 38,1% и не зафиксирована в 61,9% случаев. В 15 случаях эпилептиформную активность можно было описать, как регионарную, при этом во всех случаях активность совпадала с локализацией удаленной каверномы. В 1 случае активность описана как диффузная (генерализованная). Наличие эпилептиформной активности зафиксировано для 61,1% больных с наличием эпилептических приступов и для 20,8% больных без эпилептических приступов после операции. Различие между указанными группами было статистически достоверным. Появление достоверной связи между наличием приступов и присутствием патологический активности на ЭЭГ в послеоперационном периоде можно объяснить отсутствием дополнительного влияния каверномы вследствие эффекта от наличия объемного образования и исключением возможности кровоизлияний различной выраженности. Отметим также, что в послеоперационном периоде ЭЭГ-обследование выполнено у больных исключительно с эпилептическим синдромом в анамнезе. У трех больных с множественными каверномами после операции эпилептиформной активности не выявлено. Следует отметить также общеизвестные минусы скальповой ЭЭГ: сложность интерпретации, низкая чувствительность (для получения необходимой информации часто необходима длительная запись), низкое пространственное разрешение (синхронизирует участки мозга площадью ~ 6 см 2) [3]. Такие методы оценки функционального состояния мозга, как позитронно-эмиссионная томография и магнитоэнцефалография лишены ряда присущих ЭЭГ недостатков, однако, ввиду своей технической сложности, в настоящее время широко в клинической практике не используются. Дооперационный мониторинг ЭЭГ с использованием инвазивных электродов при лечении каверном практически не используют в связи с несоразмерностью риска и предполагаемой пользы.