Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Достоверной связи между исходами лечения эпилепсии и такими факторами, как размер и локализация каверномы, не выявлено, однако, следует отметить наличие тенденций, которые на материале большего объема могут оказаться достоверными (слева направо ухудшение исхода):

1.

2.

3. Исход лечения эпилепсии тем хуже, чем крупнее удаленная кавернома (p=0,085).

ЭЭГ данные собраны для 42 больных. Все больные до операции страдали эпилептическими приступами. Все записи произведены вне приступа. Учитывалось наличие либо отсутствие патологической активности с учетом применения нагрузочных проб. Эпилептиформная активность выявлена в 16 случаях (38,1%). В 26 случаях (61,9%) не зафиксировано никаких эпилептиформных либо эпилептических разрядов. В 15 случаях эпилептиформную активность можно было описать, как регионарную, при этом во всех случаях активность совпадала с локализацией удаленной каверномы. В 1 случае активность описана, как диффузная (генерализованная). Наличие эпилептиформной активности зафиксировано для 11 (61,1%) больных с наличием эпилептических приступов и для 5 (20,8%) больных без эпилептических приступов после операции (таблица 46). Различие между группами было статистически достоверным. Появление достоверной связи между наличием приступов и наличием активности на ЭЭГ в послеоперационном периоде можно объяснить отсутствием дополнительного влияния каверномы в следствие эффекта от наличия объемного образования и исключения возможности кровоизлияний различной выраженности. Отметим также, что в послеоперационном периоде ЭЭГ-обследование выполнено у больных исключительно с эпилептическим синдромом в анамнезе. У трех больных с множественными каверномами после операции эпилептиформной активности не выявлено.

Таблица 46. Распределение больных в зависимости от наличия эпилептиформной активности и припадков после операции.

Сводные данные по оценке неврологического статуса после операции и в отдаленном периоде представлены в таблице 47. Сравнительная оценка до- и послеоперационного неврологического статуса представлена в таблице 48. Характер неврологического дефицита во всех случаях соответствовал локализации удаленной каверномы. Неврологический исход лечения можно оценить как благополучный для 76 человек (90,4%) и осложненный для 8 больных (9,4%). Из 17 больных, у которых ближайшем послеоперационном периоде отмечалось появление новой неврологической симптоматики, у 8 на момент катамнеза неврологической симптоматики не отмечалось (47%). Из 6 больных, у которых зафиксировано выраженное неврологическое ухудшение, у двух пациентов наблюдался регресс симптоматики (в одном случае практически полный).

Таблица 47. Оценка неврологического статуса по модифицированной шкале Rankin после операции и на момент катамнестического осмотра.

Таблица 48. Сравнительная оценка неврологического статуса до операции и на момент катамнеза.

Распределение отдаленных неврологических исходов операций хирургии к моменту катамнестического осмотра в зависимости от локализации каверном совпадало с таковым на момент ближайшей послеоперационной оценки: достоверно более высокие риски развития неврологического дефицита отмечены для каверном, расположенных в глубинных и функционально значимых областях (таблица 49, рисунок 40). Вероятность регресса возникшей после операции симптоматики была характерна для любых локализаций без значимых различий.

Рисунок 40. Графическое представление относительного риска возникновения неврологического дефицита для каверном различных локализаций по данным катамнеза.

Таблица 49. Распределение сравнительных оценок неврологического статуса на период катамнеза в зависимости от локализации.

В связи с расширением диагностических возможностей в настоящее время наблюдается значительное увеличение количества больных с каверномами ЦНС. В НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко количество операций по удалению каверном полушарий большого мозга в 2010 году превысило таковое в 2005 году более чем в два раза. В последнее время возросло количество обнаруживаемых бессимптомных каверном, мальформаций, проявившихся минимальной неспецифической симптоматикой и небольших каверном (до 1 см). С учетом того факта, что каверномы по своей природе являются доброкачественными образованиями, определение показаний к операции является достаточно трудной задачей. Хирургическое удаление каверномы зарекомендовало себя как эффективный способ лечения, позволяющий исключить риск кровоизлияния и, во многих случаях, значительно облегчить течение эпилепсии. Однако опыт различных клиник показал, что операция, особенно при каверномах, расположенных в функционально важных зонах, может быть сопряжена с развитием тяжелых осложнений. В конечном итоге, отношение к необходимости и возможности хирургического лечения каверном в значительной степени определяется собственным опытом конкретной клиники. В связи с этим одной из основных задач данной работы явилось изучение результатов хирургического лечения каверном головного мозга на основе накопленного материала.

В работе обобщены результаты лечения 302-х больных с каверномами полушарий большого мозга, госпитализированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко с 2002 по 2010 гг. Анализировали данные анамнеза, до- и послеоперационный неврологический статус, характер припадков, адекватность терапии антиконвульсантами, данные нейровизуализации, данные ЭЭГ. Указанные категории оценивали и на этапе катамнестического обследования. Средняя продолжительность катамнеза составила 4,6 года. Также оценивали характер вмешательства, некоторые особенности удаляемого образования, состояние окружающего мозгового вещества, использование ЭКоГ, ультразвукового сканирования, нейронавигации, моторных вызванных ответов и некоторые другие параметры.

Каверномы относительно часто встречаются в популяции, по данным многих авторов их распространенность составляет около 0,5% [15, 74, 97, 107]. Они являются вторым по частоте встречаемости типом мальформаций (15% от всех сосудистых мальформаций) [15]. Характерный возраст появления симптомов, описанный в литературе, — 3-е — 5-е десятилетие жизни [74, 96, 131]. Наши данные несколько отличались от приведенных: заболевание чаще манифестировало в период 10 — 30 лет, а средний возраст появления первых симптомов составил 23 года. Это различие можно объяснить централизацией больных детского возраста в крупном научно-исследовательском институте. Так или иначе, манифестация заболевания чаще происходит в трудоспособном возрасте.

Каверномы ЦНС могут располагаться в любом отделе головного и спинного мозга, но чаще обнаруживаются супратенториально [11, 35, 50, 100]. Принято считать, что все клинические проявления, связанные с каверномами головного мозга, являются следствием кровоизлияний из мальформации. Основной проблемой, связанной с каверномами полушарий большого мозга, являются эпилептические приступы. По данным литературы, эпилептическими припадками страдают до 80% больных с каверномами полушарий большого мозга. Результаты настоящей работы полностью соответствовали этим исследованиям: эпилептические припадки наблюдались у 74,8% наших пациентов, при этом у 66,9% больных заболевание манифестировало с эпилептического пароксизма. У подавляющего большинства больных наблюдались приступы с генерализацией (79,6%). Только простые фокальные приступы зафиксированы в 11,9% случаев, только приступы с изменением сознания — в 6,6% случаях. У значительной группы пациентов (30,5%) отмечались несколько типов припадков (полиморфные приступы). Частота эпилептических приступов была различна, и выделить какой-либо типичный вариант было невозможно, тем не менее, можно отметить, что очень частые приступы были наименее характерны. У 34,5% пациентов выявлена устойчивая тенденция к учащению приступов с течением времени.