Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Удаление каверном не сопряжено с повышенным риском интраоперационных осложнений. Как правило, имеют место неспецифические для удаления каверном осложнения. Интраоперационное кровотечение редко сопровождает удаление каверномы и осложнило течение операции в 8 случаях. Его можно предполагать в случае удаления путем фрагментации крупной каверномы с плотной структурой.

Результаты хирургического лечения каверном оценивались на момент выписки больного и спустя период наблюдения, превышающий 24 месяца. В обоих случаях оценивался неврологический статус больного. Локализация каверномы была основным фактором, от которого зависел послеоперационный неврологический исход лечения. Лучшие результаты наблюдались в случае удаления поверхностных каверном, расположенных вне функционально значимых зон. Несколько хуже были неврологические исходы после удаления каверном глубинной локализации, расположенных вне функционально значимых зон. Третей категорией по риску развития послеоперационного неврологического дефицита была локализация в функционально значимых поверхностных корковых центрах (речь, сенсомоторная и зрительная кора). Самые плохие неврологические результаты получены после удаления глубинных каверном, расположенных в высоко функционально значимых зонах. Подобная градация рисков наблюдалась и к моменту катамнестического осмотра. Таким образом, выделение указанных 4-х групп риска возникновения послеоперационного неврологического дефицита в зависимости от локализации следует считать оправданным. Для 9% больных на момент катамнестической оценки неврологический исход оценен как неблагоприятный. Доля неблагоприятных исходов для больных с поверхностными каверномами, расположенными вне функционально значимых центрах, к моменту катамнестического осмотра составила 2%. Доля неблагоприятных неврологических исходов для больных с каверномами, расположенными в функционально значимых центрах, составила 21%. Согласно публикациям ведущих мировых нейрохирургических клиник, в которых проанализированы крупные серии больных с каверномами, расположенными в функционально значимых зонах, риск неблагоприятных послеоперационных неврологических исходов составляет 10—12% [25, 49]. В некоторых публикациях существенное неврологическое ухудшение наблюдалось почти в половине случаев. Следует отметить, что этот показатель определяется большим количеством факторов: помимо качества хирургии на него значительно влияют дооперационная селекция больных, качество неврологического до- и послеоперационного обследования, количество наблюдений и т. д. В нашей серии больных также выявляется зависимость неврологического исхода лечения от возраста пациента (неврологический исход лечения ухудшается при увеличении возраста) и размера каверномы (неврологический исход лечения хуже у пациентов с более крупными каверномами). Самой чувствительной к развитию стойкого послеоперационного неврологического дефицита корковой зоной была затылочная доля, что, скорее всего, связано с высокой концентрацией узкоспециализированых зрительных нейронов на относительно небольшой площади коры. Неврологический дефицит после удаления каверном из центров речи, напротив, во всех случаях регрессировал практически полностью. Эпилепсия в анамнезе, с учетом исключения глубинно расположенных и локализованных в функционально важных зонах каверном, являлась независимым предиктором лучшего неврологического исхода, что может быть следствием наличия эпилептической системы, функционально угнетающей прилежащую к каверноме мозговую ткань. Наиболее плохие исходы получены при удалении каверном передних отделов третьего желудочка. Следует отметить, что у этих больных основные клинические проявления были связаны с окклюзионной гидроцефалией и возможным вариантом лечения была шунтирующая операция. Такие факторы, как пол, год операции, длительность болезни до операции, наличие неврологического дефицита до операции, множественность каверном, одномоментное удаление нескольких каверном у одного пациента, сторона, тип каверномы по данным МРТ, верифицированное кровоизлияние в анамнезе и плотность каверномы не оказывали существенного влияния на неврологический послеоперационный исход. Наличие и выраженность неврологических симптомов до операции, безусловно, необходимо учитывать при определении показаний к операции. При наличии множественных каверном головного мозга результаты работы позволяют рекомендовать рассмотрение необходимости удаления каждой из мальформаций в отдельности.

Для бессимптомных каверном часто не рассматривается вариант хирургического лечения. Однако, в случаях «доступного» расположения (минимальный риск возникновения послеоперационного неврологического дефицита) и молодого возраста пациента, возможно удаление каверномы с профилактической целью. Из проанализированных 302 пациентов у четырех удалена кавернома, не проявившаяся клинически. Все удаленные бессимптомные каверномы были расположены поверхностно, не были связаны с функционально значимыми зонами, возраст больных был до 30 лет. Во всех случаях после операции не отмечалось появления неврологического дефицита.

Как уже было сказано, основным проявлением кортикальных и субкортикальных каверном являются эпилептические припадки. Согласно многочисленным работам, примерно в 70% случаев после удаления каверномы припадки не повторяются [28, 24, 139, 23, 90, 16, 21, 113]. Эти данные подтверждаются и на нашей серии больных. К моменту катамнестического осмотра улучшение в течение эпилепсии отмечено у 78,2% больных, при этом у 62,3% больных припадков после операции не наблюдалось. Такие факторы, как длительный эпилептический анамнез, большое количество припадков в анамнезе и установленная фармакорезистентная эпилепсия достоверно ухудшали прогноз лечения эпилепсии. Эти данные согласуются с результатами многих исследований [28, 24, 23, 90, 113]. Тенденция к лучшему исходу лечения эпилептических припадков отмечена для больных с каверномами, расположенными вне функционально значимых зон. Исход лечения эпилепсии был также несколько хуже для более крупных каверном.

С учетом влияния длительности анамнеза на течение заболевания и исход операции, необходимо максимально раннее направление больных к нейрохирургу для решения вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству. Результаты исследования показали, что в течение года после начала заболевания для хирургического лечения поступают не более половины больных, которым показана операция. Около 20% пациентов оперируются в сроки более чем 5 лет после начала заболевания.