Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

С учетом вышеизложенного следует констатировать то, что регистрация интериктальной ЭЭГ для больных с каверномами полушарий большого мозга до операции имеет вспомогательное значение в планировании хирургического лечения. ЭЭГ у больных с эпилептическими припадками, обусловленными каверномами, может иметь значение при назначении и контроле эффективности антиконвульсантов (в особенности в послеоперационном периоде), однако, этот вопрос требует специального изучения.

Основываясь на имеющихся в литературе сведениях и собственном опыте, мы выделили 4 группы каверном полушарий большого мозга. Подобное разделение достаточно условно, однако согласуется с представлениями о функциональной нагрузке определенных мозговых центров.

Удаление каверномы — признанный эффективный метод устранения симптомов, связанных с ней. У 302 больных выполнено 315 различных операций. Удалено 311 каверном (включая 2 каверномы ЗЧЯ). В 4 случаях за одну операцию удалено 2 каверномы, в 2 случаях — 3 каверномы. Ряду больных также выполнялись следующие вмешательства: ревизия послеоперационной раны, декомпрессивная трепанация, краниопластика, эндоскопическая вентрикулостомия, микрохирургическое восстановление ликвороциркуляции, пластика лицевого нерва (у больной с множественными каверномами, одна из которых находилась в стволе мозга). Методика планирования доступа и проведение хирургического вмешательства при удалении каверном полушарий большого мозга соответствуют общим принципам, используемым для удаления объемных образований головного мозга, определенные особенности, однако, существуют (см. далее). В случае поверхностной субкортикальной локализации, поиск мальформации значительно облегчает наличие постгеморрагических изменений поверхностной коры и мягкой и арахноидальной оболочек, зафиксированное в 47,2% случаев. Кавернозная мальформация, как правило, отчетливо отграничена от мозгового вещества и контроль ее полного удаления не представляется сложной задачей. Удаление каверномы одним блоком (выполнено в 62% случаев) позволяет исключить возможность ее неполного удаления. В случае локализации вне функционально значимых зон следует признать удобным удаление каверномы по зоне перифокальных постгеморрагических изменений, что делает операцию более быстрой, снижает риск кровопотери, обеспечивает большую «радикальность» вмешательства за счет одновременного иссечения измененного мозга (выполнено в 42% случаев, см. далее). Такого рода манипуляции, однако, не возможны в случае глубинной либо функционально значимой локализации каверномы (см. далее).

Такие факторы, как наличие гематомы и плотность каверномы, имеют определенное влияние на технику удаления и исходы лечения. Согласно нашим данным, плотные и петрифицированные каверномы (встречались в 15,1% случаев) чаще выявляются в более позднем возрасте. Корковые плотные и петрифицированные каверномы обычно обнаруживаются у больных, страдающих тяжелыми формами эпилепсий. Их удаление путем фрагментации чаще сопровождается кровотечением. Наличие гематомы облегчает удаление образования за счет эффекта декомпрессии образования после дренирования лизированной крови.

Определение гистологического типа каверномы на настоящий момент не имеет существенного клинического значения.

Для улучшения исходов удаления каверном используется ряд интраоперационных вспомогательных методов. Ультразвуковое сканирование в В-режиме использовали у 103 больных. В 91,3% случаев кавернома обнаружена и траектория доступа согласована с данными исследования. В 9 случаях (8,7%) четких УЗ-данных не получено и кавернома обнаружена по доступным анатомическим ориентирам. Сложности в ультразвуковой визуализации каверномы возникали чаще в случае небольших каверном (менее 1 см в диаметре). Высокая чувствительность методики, отсутствие необходимости в специальной предварительной подготовке и предоставление оценки ситуации в реальном времени делают метод незаменимым для быстрой приблизительной оценки локализации образования.

Нейронавигация рекомендована к использованию многими авторами [122, 48]. Ее считают необходимой при удалении глубинных каверном и каверном небольшого размера. Нейронавигация по данным предоперационного пакета МРТ использовалась в 22 случаях. Чаще методику применяли для планирования доступа к небольшим глубинно расположенным каверномам. Методика позволяла легко планировать доступ и краниотомию необходимого (минимально возможного для данной ситуации) размера. В двух случаях нейронавигация применена для повторной операции после неудачной попытки найти каверному. Метод удобен для планирования доступа и первичного поиска каверномы, однако его использование для определения объема резекции измененного мозгового вещества невозможно в связи со значительным смещением близлежащих структур после удаления мальформации. Хотелось бы подчеркнуть следующий факт: в нашей серии у 11 больных (4%) описанные интраоперационные затруднения в поиске каверномы не могли бы возникнуть в случае использования нейронавигации.

Стимуляция моторной коры с оценкой двигательной реакции и М-ответа выполнена у 10 больных. В 7 случаях результат исследования помог идентифицировать моторную зону. Методика хорошо себя зарекомендовала, крайне проста, не требует сложного оборудования и дополнительной подготовки. Ее следует использовать во всех случаях возможного интраоперационного повреждения моторной коры или пирамидных путей. Стимуляция моторных зон коры и пирамидных путей позволяет спланировать максимально щадящий доступ к каверноме и принять решение о возможности иссечения зоны перифокальных изменений мозгового вещества.

К интраоперационным вспомогательным методикам относится также ЭКоГ (см. далее).

Нет единого мнения о показаниях к удалению каверном, расположенных в глубинных структурах и функционально значимых областях мозга. В связи с высоким риском грубого послеоперационного неврологического дефицита, показания во многих случаях условны. Такие каверномы оперируют реже и в ограниченном числе клиник. С другой стороны, вероятный риск значимого неврологического дефицита после паренхиматозного кровоизлияния из каверном рассматриваемой локализации весьма высок. Многие авторы указывают на то, что возможность операции должна рассматриваться в случаях фармакорезистентной эпилепсии, повторных кровоизлияний и прогредиентного неврологического ухудшения [25, 49].

Операции по удалению каверном, расположенных в функционально значимых центрах, имеют некоторые особенности. Такие вмешательства редко выполняются непосредственно после кровоизлияния. Для оценки возможностей неврологического восстановления после кровоизлияния из каверномы большинство наиболее авторитетных хирургов рекомендуют срок в 2—3 недели [14, 40]. Многие авторы указывают на необходимость внутренней декомпрессии мальформации во время ее удаления, что позволяет уменьшить операционную травму окружающих структур. При наличии гематомы первым этапом рекомендуется ее опорожнение. Рекомендуется удаление каверномы путем фрагментации [40]. Как правило, невозможна широкая резекция зоны измененного мозгового вещества. Для планирования доступа рекомендуется обращать внимание на прилегание каверномы к пиальной или эпендимальной поверхности при анализе Т1-взвешенных МРТ изображений и использовать нейронавигацию [40, 49]. Рекомендуется сохранять сопутствующие венозные ангиомы для предотвращения развития нарушений венозного оттока от прилежащего мозгового вещества [8, 135, 136]. Так, одно из самых серьезных осложнений в нашей серии больных было связано с иссечением крупной венозной ангиомы, расположенной в непосредственной близости от каверномы. Удаление глубинных каверном, как правило, выполняется из достаточно узкого доступа, что осложняет контроль радикальности удаления. Частичного же удаления каверномы рекомендовано избегать в связи с высокой вероятностью повторных кровоизлияний из остатков каверномы [85, 74]. Последнее может быть следствием повреждения «капсулы» образования и/или нарушения венозного оттока после операции.