Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

В ряде работ установлено, что исход лечения эпилепсии несколько лучше для мужчин [113, 28], для молодых пациентов [16], в случае иссечения зоны перифокального глиоза [113] и при использовании ЭКоГ [124, 118]. На нашем материале указанные закономерности, однако, не подтверждаются.

Интраоперационная ЭКоГ выполнена у 45 больных. В 27 случаях (60%) случаев в непосредственной близости от каверномы выявлена зона коры, генерирующая эпилептиформные потенциалы. В 13 случаях (28,9%) предполагаемый очаг патологической активности был иссечен. Осложнений вследствие использования методики не наблюдалось. Интраоперационное использование ЭКоГ с резекцией очага патологической активности не влияло на исходы лечения эпилепсии. У 5 больных с неокортикальной височной локализацией каверномы ее удаление дополнено амигдалогиппокампэктомией. Данные случаи проанализированы отдельно. Во всех случаях подтверждено наличие патологической эпилептиформной активности с области медиальных височных структур. Ни в одном случае после операции не зафиксировано неврологических осложнений. Во всех случаях зафиксирован положительный эффект в лечении эпилепсии. У трех больных приступов после операции не наблюдалось. Эта небольшая серия больных демонстрирует высокую эффективность методики амигдалогиппокампэктомии для лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы.

Следует отметить, что работы, посвященные исследованию пользы интраоперационной ЭКоГ, доказывают в основном не эффективность собственно методики ЭКоГ, а лучший результат лечения эпилептических припадков для больных, у которых во время операции был иссечен очаг патологической активности. В частности, показана эффективность методики амигдалогиппокампэктомии при эпилепсии и височной локализации каверномы [98]. К сожалению, мы не располагаем достаточным материалом для того, чтобы делать обоснованные выводы об эффективности или неэффективности подобного рода методик. Следует также отметить обоснованность точки зрения Lanzino и соавт. о потенциальной опасности резекции мозгового вещества и экономической неэффективности использования полного комплекса методов обследования и хирургического лечения эпилепсии для каждого случая [21]. Тем не менее, интраоперационная ЭКоГ является единственной доступной методикой функциональной оценки состояния мозгового вещества. Возможность поиска и резекции отдаленных очагов эпилептической активности под контролем ЭКоГ должна быть рассмотрена для больных с тяжелыми и, в особенности, фармакорезистентными формами эпилепсии.

На больших сериях больных показана определенная польза от иссечения макроскопически измененного продуктами распада крови мозгового вещества вокруг каверномы [113]. Данная закономерность не подтверждается на нашей серии больных. Тем не менее, с учетом всех сложностей в анализе данного вопроса, следует признать обоснованным иссечение измененной мозговой ткани в пределах анатомо-физиологической дозволенности.

Каверномы являются доброкачественными мальформациями, и решение об операции следует принимать совместно с пациентом. Необходимость хирургического вмешательства основывается на (1) локализации мальформации, (2) наличии и выраженности клинических проявлений, (3) фактах «очевидных» кровоизлияний из мальформации в анамнезе. Таким образом, можно выделить следующие показания к хирургическому удалению каверном полушарий большого мозга:

Удаление каверномы в ближайшие сроки показано в случае поверхностно или глубинно расположенной каверномы, находящаяся вне функционально значимых зон при наличии клинических проявлений и/или кровоизлияний в анамнезе.

Хирургическое лечение не показано в следующих случаях:

При поверхностно расположенной бессимптомной каверноме, расположенной в пределах функционально значимых зон.

При глубинно расположенной бессимптомной каверноме вне зависимости от локализации по отношению к функционально значимым зонам.

В прочих случаях показания к операции относительны и определяются большим количеством факторов.

Поверхностно расположенная бессимптомная кавернома, находящаяся вне функционально значимых зон

Поверхностная или глубинная кавернома, расположенная в пределах функционально значимых зон при наличии клинических проявлений

Наиболее частым клиническим симптомом при каверномах полушарий большого мозга являются эпилептические припадки (74,8%). У подавляющего большинства больных наблюдаются приступы с генерализацией (79,6%). Как правило, с течением времени наблюдается учащение припадков и/или утяжеление их характера (34,5%).

Основным фактором риска хирургического вмешательства является локализация мальформации. По степени риска каверномы могут быть разделены на 4 группы: 1) каверномы поверхностной локализации вне функционально важных центров (риск значимого неврологического дефицита в ближайшем периоде после операции — 3%); 2) глубинно расположенные каверномы, не связанные с высоко функционально значимыми зонами (риск — 8,5%); 3) поверхностно расположенные каверномы, находящиеся в одном из корковых функционально значимых центров (риск — 24%); 4) глубинно расположенные каверномы, находящейся в высоко функционально значимой зоне (риск — более 50%).

Учитывая доброкачественный характер течения заболевания при каверномах полушарий большого мозга, удаление каверномы показано в случае поверхностно или глубинно расположенной мальформации, находящаяся вне функционально значимых зон, при наличии клинических проявлений и/или кровоизлияний в анамнезе. Хирургическое лечение не показано в следующих случаях: при поверхностной бессимптомной каверноме, расположенной в пределах функционально значимой зоны, и при глубинно расположенной бессимптомной каверноме вне зависимости от локализации по отношению к функционально значимым зонам. В прочих случаях показания к операции относительны и определяются большим количеством факторов.

Для планирования краниотомии и доступа к каверномам в ситуации отсутствия четких анатомических ориентиров (по причине локализации или размера) целесообразно рутинное использование систем навигации: безрамочной нейронавигации, УЗ-сканирования.

Удаление каверном является эффективным методом лечения эпилептических припадков, связанных с каверномами полушарий большого мозга. ЭЭГ, как методика предоперационного обследования с целью определения показаний к операции, имеет вспомогательное значение. Улучшение в течении эпилепсии наблюдалось у 78,2% пациентов, в 62,3% случаев эпилептические припадки не повторялись. Длительный анамнез эпилепсии, большое количество припадков в анамнезе и наличие фармакорезистентных припадков ухудшает прогноз лечения эпилепсии при удалении каверном. В случае наличия этих факторов рекомендуется рассматривать использование дополнительных хирургических опций: резекции функционально измененной коры под контролем ЭКоГ, амигдалогиппокампэктомии (в случае доказанной эпилептической активности в медиальных отделах височной доли).