Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Выполнено удаление каверномы межжелудочковой перегородки, свода и третьего желудочка. Использован правый передний транскаллезный доступ (рисунок 38). Кавернома имела плотную петрифицированную структуру с крупными кальцификатами, находилась в веществе свода и дна третьего желудочка. Коагулированы обе септальные вены. Образование удалено полностью. После удаления образовался дефект в дне третьего желудочка. Визуализирован ток ликвора из водопровода мозга.

Рис 38. Клиническое наблюдение №7. Интраоперационные фотографии. Правый передний транскаллезный доступ. А — доступ на этапе после каллезотомии. 1 — кавернома в области отверстия монро. Б — Этап удаления каверномы. 2 — кавернома, 3 — отведенная левая передняя мозговая артерия.

В послеоперационном периоде развилась симптоматика выраженного поражения подкорковых структур, диэнцефальной области и ствола мозга. Наблюдалось также нарушение ликвороциркуляции, подтвержденное при повторных КТ (рисунок 39) и потребовавшее длительного вентрикулярного дренирования. К течению болезни присоединился менинго-вентрикулит. На 22-й день после операции на фоне крайне тяжелого состояния больная умерла.

Рисунок 39. Клиническое наблюдение №7. Послеоперационная КТ, аксиальная проекция. Расширение желудочковой системы, пневмовентрикулоцефалия, скопление крови в области задних рогов боковых желудочков. Формирующиеся ишемические очаги в области подкорковых структур.

Патологоанатомическое заключение: Смерть больной наступила на 22-е сутки после операции субтотального «удаления кавернозной мальформации межжелудочковой перегородки, свода и 3 желудочка» и связана с нарушением мозгового кровообращения по смешанному типу в гипоталамусе, зрительных буграх в сочетании с отеком мозга с дислокацией и гипостатической пневмонией.

Наблюдение демонстрирует развитие тяжелого осложнения после удаления каверномы, расположенной в высоко функционально значимой зоне. С учетом того, что ведущим симптомом в клинической картине являлись окклюзионные приступы, возможной альтернативой удалению каверномы было проведение шунтирующей операции.

Катамнестические данные получены для 8 из 12 пациентов. В 5 случаях наблюдалось уменьшение выраженности симптомов. Восстановление наблюдалось у больных с каверномами любых локализаций. Полного регресса симптоматики не было ни в одном случае.

Одной из основных задач при удалении каверном полушарий большого мозга является избавление больного от эпилептических приступов. Эпилептический синдром у больных с супратенториальными каверномами может характеризоваться наличием редких и очень редких приступов, либо отсутствием каких-либо закономерностей в частоте припадков. Данный факт обосновывает необходимость достаточно длительного периода послеоперационного наблюдения для оценки эффективности лечения. Катамнестические данные оценивали у больных, оперированных в институте с 2002 по 2007 год (6 лет). Таким образом, минимальный срок катамнеза превышал 24 месяца. Из 154 человек, оперированных за указанный период, удалось собрать информацию о состоянии 84 пациентов (54,5%). Средняя продолжительность наблюдения составила 4,6 года.

Послеоперационные МРТ были предоставлены для 62-х пациентов. В 55 случаях подтверждено полное удаление каверномы (88,7%). В 2 случаях качество выполненного исследования не позволило однозначно трактовать изменения. У 5 больных (8,1%) выявлены остатки каверномы (для всех предполагалось, что удалена вся мальформация). В трех из указанных 5 случаев это были глубинно расположенные, в двух — поверхностно расположенные каверномы. У двух пациентов (один из них — подтвержденный семейный случай) заподозрено появление новой каверномы, однако качество дооперационного МРТ не позволяло утверждать это однозначно.

Из обследованных 84 человек у 67 до операции имелись эпилептические приступы (79,8%). Улучшение было установлено в 54 случаях (78,2%), из них у 43 пациентов (62,3%) припадков после операции не наблюдалось (класс Ia по Engel, таблицы 41 и 42). Из указанных 43 больных 23 прекратили прием антиконвульсантов, в 4 случаях была снижена доза, 16 больных (37,2%) на момент осмотра продолжали прием препарата в прежней дозировке. Среди прочих 11 пациентов с зафиксированным улучшением в течении эпилепсии в 6 случаях улучшение произошло за счет облегчения характера приступа, в 3-х случаях за счет урежения приступов. У 2-х больных наблюдались оба эффекта. У 7 больных какого-либо эффекта в лечении эпилептических приступов достигнуто не было. Учащение приступов после операции отмечено в 6 случаях. В одном случае произошло также утяжеление приступов: к простым фокальным приступам прибавились приступы с генерализацией и клонико-тоническими судорогами. Появление приступов после операции отмечено у двух больных (с каверномой правой теменной доли и с каверномой правой прецентральной извилины). В таблице 42 приведены исходы лечения эпилептических припадков по классификации Engel. Распределение по характеру и частоте приступов для 26 больных, имеющих эпилептические приступы после операции, приведено в таблицах 43 и 44.

Таблица 41. Исходы лечения эпилептических приступов, связанных с наличием каверном полушарий большого мозга.

Таблица 42. Исходы лечения эпилептических приступов, связанных с наличием каверном полушарий большого мозга по Engel.

Таблица 43. Распределение больных по характеру приступов после операции.

Таблица 44. Распределение больных по частоте приступов после операции.

Факторы, которые могли повлиять на исход лечения эпилепсии, анализировались изолированно и с учетом ковариат. В таблице 45 представлен анализ взаимосвязи различных факторов с исходом лечения эпилепсии.

Таблица 45. Связь различных факторов с исходом лечения эпилепсии, обусловленной наличием каверном полушарий большого мозга.

Длительность болезни от момента первого приступа достоверно влияла на лечение заболевания. Исходы лечения эпилепсии были лучше для больных с более коротким анамнезом приступов. Данное различие наблюдается как в тестах сравнения средних, так и при корреляционном анализе (в связи с наличием относительно небольшого количества групп, коэффициент корреляции был невысок и составил 0,3 при p <<0,05). Также установлено, что худшие исходы имеют больные с частыми приступами и наличием более 5 приступов в анамнезе. Достоверно хуже были исходы для больных с фармакорезистентной эпилепсией. Для этих больных улучшение отмечалось в 13 случаях (72,2%), но лишь у 7 больных отмечалось отсутствие приступов после операции (38,8%).