Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Интраоперационная ЭКоГ проводилась у больных с корковыми каверномами, эпилептическими приступами в анамнезе при локализации каверномы вне функционально значимых корковых центров. Картировалась кора, окружающая каверному (либо проекция каверномы на кору) в радиусе 5 см. Кривая оценивалась в течение 2—5 минут. Исследование выполнено у 45 пациентов. В 18 случаях (40%) патологической активности зарегистрировано не было. В 27 случаях (60%) выявлена зона коры, генерирующая эпилептиформные потенциалы. Во всех случаях зона активности не распространялась далее 2 см от каверномы (проекции каверномы на кору). В 13 случаях (28,9%) предполагаемый очаг патологической активности был иссечен. В случае эпилепсии при локализации каверномы в височной доле следует рассматривать возможность включения медиальных височных структур в эпилептическую систему. У 22 больных выполнено удаление каверномы из медиальных отделов височной доли. В зависимости от выраженности изменений, окружающее мозговое вещество было в большей или меньшей степени резецировано во всех случаях. В шести случаях (из указанных 45 пациентов) дополнительно использован ЭКоГ контроль с оценкой наличия патологической активности с области гиппокампа. В трех случаях по результатам ЭКоГ выполнено дальнейшее иссечение медиальных структур. Методика ЭКоГ обладает рядом недостатков, присущих ЭЭГ: низкое временное разрешение, субъективность результатов. Тем не менее, метод является единственным возможным способом интраоперационной функциональной оценки состояния мозга и, в определенных ситуациях, может существенно повлиять на ход операции.

На основании клинической картины и данных ЭЭГ у 5 больных с неокортикальной височной локализацией каверномы ее удаление дополнено амигдалогиппокампэктомией. Данные наблюдения проанализированы отдельно. Во всех случаях подтверждено наличие патологической эпилептиформной активности с области гиппокампа. Ни в одном из них после операции не зафиксировано неврологическое ухудшение. У всех больных прослежен катамнез. У всех больных отмечен положительный эффект в лечении эпилепсии. У трех из них приступы после операции не повторялись. Эта небольшая серия пациентов демонстрирует высокую эффективность методики амигдалогиппокампэктомии для лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы.

Клиническое наблюдение №5.

Больной Б, 43 года.

Из анамнеза известно, что эпилептические приступы беспокоят в течение 20 лет. С течением времени отмечалось учащение и нарастание тяжести приступов. К моменту госпитализации приступы беспокоили до нескольких раз в неделю. Характер приступов: 1) ауры продолжительностью 2—3 секунды в виде «наплыва» мыслей и воспоминаний, состояние по типу дереализации затем аутомоторный пароксизм с амнезией события, 2) те же приступы с последующим переходом в генерализованный клонико-тонический припадок. Продолжительность приступа неизвестна, так как пароксизмы амнезирует. Принимал различные антиконвульсанты в дозах не менее средней терапевтической с недостаточным эффектом. При МРТ выявлена кавернома правой височной доли (рисунок 30).

Рисунок 30. Клиническое наблюдение №5, МРТ больного в аксиальной проекции. А — режим Т2. Б — режим Т1.

Рисунок 31. ЭЭГ, биполярные отведения. Наблюдаются эпизоды замедления активности (дельта-волны) с острыми потенциалами в лобных областях билатерально и в правой височной области. Отмечается дезорганизация ритма в височных отделах правого полушария.

Выполнен видео-ЭЭГ мониторинг бодрствования и сна: во сне регистрировалась региональная эпилептиформная активность в виде комплексов острая-медленная волна в правой височной области. Также во время сна зарегистрирован сложный по кинематике аутомоторный приступ: больной открывает глаза, смотрит вперед, садится в постели, совершает стереотипные «поглаживающие» движения правой рукой по голове, затем снимает носки, аккуратно откладывает их в сторону, встает, поправляет постельное бельё и ложится спать. Продолжительность приступа 10 минут. После приступа сон, после пробуждения у пациента растерянный вид, события припадка не помнит. Выявить точную локализацию иктальной активности не представлялось возможным (рисунок 31).

Выполнено удаление каверномы правой височной доли в сочетании с передней лобэктомией и амигдалогиппокампэктомией (рисунок 32).

В послеоперационном периоде отмечено появление левосторонней верхнеквадрантной гомонимной гемианопсии, больной выписан на 8-й день, рекомендован постоянный прием антиконвульсантов.

Больной в течение двух лет находится на амбулаторном наблюдении. Беспокоят редкие сложные парциальные приступы. Продолжает принимать антиконвульсанты. При контрольной МРТ подтверждено полное удаление каверномы (рисунок 33). При повторных ЭЭГ данных за эпилептиформную активность не получено.

Рисунок 32. Клиническое наблюдение №5. Интраоперационные фотографии больного Б. Лобно-височная трепанация справа, резецированы передние отделы правой височной доли (1). А — удаление каверномы (2). Б — доступ в полость височного рога бокового желудочка, цифрами отмечены передние отделы гиппокампа (3), хориоидальная щель (4). В — Укладка электрокортикографического электрода (5) вдоль гиппокампа. Г — субпиальная резекция гиппокампа, 6 — твердая мозговая оболочка дна средней черепной ямки.

Рисунок 33. Клиническое наблюдение №5, контрольные МРТ больного Б. в аксиальной проекции. А — режим Т2. Б — режим Т1.

Данный клинический пример демонстрирует эффективность методики амигдалогиппокампэктомии у больного с длительным анамнезом эпилептических припадков, обусловленных наличием каверномы неокортикальной височной локализации.

Удаление каверном полушарий большого мозга, как правило, сопряжено с небольшим количеством интраоперационных осложнений, тем не менее, в ряде случаев хирург может с ними сталкиваться. При этом имеют место неспецифичные для удаления каверном осложнения. Интраоперационные осложнения наблюдались в 15 случаях (4,9% от всех операций по удалению каверном). Общие сведения по интраоперационным осложнениям приведены в таблице 32.

Таблица 32. Интраоперационные осложнения при удалении каверном полушарий большого мозга.

Таблица 32. Интраоперационные осложнения при удалении каверном полушарий большого мозга.

Во всех случаях проводили оценку кровоточивости каверномы и окружающих тканей (таблица 33). Кровоточивость оценена как «выраженная» в 8 случаях (8 каверном у 8 больных). У 6 из этих пациентов удаление каверномы проводилось путем фрагментации (в 4-х случаях — в связи с глубинной локализацией). У 5 больных кавернома имела плотную структуру. У трех из указанных восьми больных до операции была выполнена ангиография, исключившая наличие сосудистой сети. Признаки артерио-венозного шунта не выявлены ни в одном из указанных случаев. В 6 случаях, когда интраоперационно был выявлен артерио-венозный шунт, в процессе удаления каверномы не наблюдалось значимой кровоточивости. Во всех случаях размеры каверномы превышали 2,5 см.