Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Таблица 21. Распределение больных с одной каверномой в зависимости от наличия эпилептиформной активности и наличия припадков в анамнезе.

У 96 пациентов (81,4%) активность можно было описать, как регионарную, у 13 (11,0%) — как латерализованную и у 9 (7,6%) — как диффузную. В 5 случаях выявлена регионарная активность в контралатеральном полушарии (в 4 случаях — локализация в лобной доле, 1 — в затылочной доле). У двух больных активность не совпадала с локализацией каверномы и была смещена по ипсилатеральному полушарию (в обоих случаях локализация в лобной доле). Средний возраст в группе больных с наличием эпилептиформной активности достоверно превышал таковой для больных без припадков в анамнезе. Связи наличия активности с продолжительностью заболевания, частотой припадков и фармакорезистентностью не установлено. Так же не установлено связи между наличием патологической активности до операции и исходом лечения эпилепсии.

Четырем больным до операции проведен длительный видео-ЭЭГ мониторинг. Лишь у одного пациента удалось записать паттерн приступа. Для больных с множественными каверномами эпилептиформная активность выявлена в 10 случаях (62,5%). У девяти больных описанная регионарная активность совпадала с локализацией клинически проявившейся каверномы. В одном случае эпилептиформная активность описана как диффузная. ЭЭГ в случае множественных каверном следует признать чувствительным методом, способным выявить клинически активную каверному.

Для оценки связи длительности болезни и исходов лечения эпилептических припадков, мы анализировали общую продолжительность заболевания, длительность эпилептического анамнеза, и время от момента постановки диагноза до операции (таблицы 22, 23 и 24). В течение двух лет после манифестации заболевания операция выполнена у 59,1% больных. У 40,9% больных операция выполнена спустя 2 года и позднее (таблица 22). В течение двух лет после постановки хирургического диагноза «объемное образование головного мозга» операция выполнена у 83,4% больных. У 16,6% больных — позже указанного срока (таблица 24).

Таблица 22. Распределение больных по времени от начала заболевания до операции.

Таблица 23. Распределение больных по времени от первого припадка до операции.

Таблица 24. Распределение больных по времени от постановки диагноза «объемное образование головного мозга» до операции.

Распределение удаленных каверном по локализации представлено на рисунке 23 и в таблицах 25 и 26.

Рисунок 23. Распределение удаленных каверном по локализации

Таблица 25. Распределение удаленных каверном по локализации

* — исключены 2 удаленные каверномы ЗЧЯ

Таблица 26. Распределение удаленных каверном с учетом локализации в функционально значимых центрах. * — исключены 2 удаленные каверномы ЗЧЯ

У 302 больных всего выполнено 315 различных операций (таблица 27). Более 1 операции выполнено у 11 больных. У всех оперированных больных с множественными каверномами удалена либо одна самая большая кавернома, либо несколько каверном, включая самую большую. В 299 случаях во время операции удаляли одну каверному. В 4 случаях во время операции удалено 2 каверномы. В 2 случаях во время операции удалено 3 каверномы. В 3 случаях больной оперирован повторно для удаления второй каверномы. В одном случае больной оперирован 3 раза в связи с повторными кровоизлияниями после частичного иссечения крупной глубинной каверномы. Таким образом, у 300 больных выполнено 305 операций по удалению каверном и удалено 311 каверном. В 10 случаях выполнены другие операции. В 2-х случаях операция ограничена восстановлением ликвороциркуляции (микрохирургическая в одном случае и эндоскопическая во втором, см. наблюдение №3). В 2-х случаях отдельным этапом выполнена краниопластика (в первом случае кость удалена после ревизии операционной раны, во втором — вследствие острого вспучивания мозгового вещества). В трех случаях потребовалась ревизия операционной раны с удалением гематомы из ложа удаленной каверномы. У одной пациентки самостоятельным этапом выполнена отсроченная декомпрессивная трепанация. У двух больных кавернома не была найдена при первой операции.

Таблица 27. Распределение больных по характеру выполненных операций. * — В трех случаях отдельным этапом удалена вторая кавернома, в одном случае больной оперирован 3 раза в связи с повторными кровоизлияниями после частичного иссечения крупной глубинной каверномы.

Клиническое наблюдение №3

Б-ная К., 34 года.

Чемпионка России по академической гребле в юношеской группе. В 2002г появилась интенсивная головная боль, снизилось зрение. Лечилась по месту жительства, КТ, МРТ не производились, выписаны очки. Через 2 месяца зрение восстановилось. В марте 2006г появились легкие нарушения статики и походки. В августе 2006г вновь появилась головная боль и ухудшение зрения. Лечилась с диагнозом «Вегето-сосудистая дистония». 4.09.06 упала на улице, сознания не теряла. 12.09.06 выполнена КТ головы, при которой выявлены множественные объемные образования мозга, выраженная гидроцефалия с перивентрикулярным отеком. Направлена в институт, где при МРТ 25.09.06 выявлены множественные каверномы головного мозга: кавернома правой ножки мозга и таламуса с распространением в III желудочек и частичной окклюзией сильвиева водопровода, признаками кровоизлияния; небольшие каверномы правой лобной доли и левой височной доли (рисунок 24: А, Б, В). При обследовании родственников каверномы также выявлены у отца и дочери пациентки (рисунок 24: Д). 3.10.06 больная госпитализирована в институт. Неврологический статус при поступлении: выраженная общемозговая симптоматика в виде сильной головной боли, заторможенности; мезенцефальные симптомы, экстрапирамидные симптомы в правых конечностях, выраженные нарушения статики и походки.

Учитывая тот факт, что ведущими в клинической картине являются симптомы окклюзионной гидроцефалии, а удаление каверномы среднего мозга и таламуса сопряжено с высоким риском нарастания очаговой симптоматики, 10.10.06 выполнена перфорация дна III желудочка. В ходе операции через эндоскоп была хорошо видна субэпендимальная кавернома (рисунок 24, Г). В послеоперационном периоде отмечен постепенный регресс общемозговых симптомов.

Рисунок 24. А, Б, В — МРТ б-ной К. Диагноз: множественные каверномы (3) головного мозга. А — кавернома полюса правой лобной доли (режим Т2, аксиальная проекция). Б — кавернома ножки мозга и таламуса, окклюзионная гидроцефалия (режим Т1, аксиальная проекция). В — кавернома левой височной доли. Виден также фрагмент каверномы среднего мозга справа (режим Т2, аксиальная проекция). Г — кавернома среднего мозга, вид на эндоскопической операции (премоторный доступ слева): 1 —субэпендимальный фрагмент каверномы в проекции водопровода мозга, 2 — таламусы, 3 — левая гипоталамическая борозда, 4 — эпиталамическая спайка, 5 — межталамическое сращение. Д — МРТ отца больной: субкортикальная кавернома правой височной доли (режим Т2, аксиальная проекция). Катамнез: периодически обращается в институт для контрольного обследования, последнее обращение — 21.09.10. Состояние стабильное, ведет активный образ жизни. Сохраняется мягкая мезенцефальная симптоматика. МРТ — без динамики. Случай демонстрирует возможность успешного лечения связанной с каверномой окклюзионной водянки, путем выполнения шунтирующей операции.