Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Таблица 33. Оценка степени кровоточивости каверномы и окружающей мозговой ткани.

Таким образом, интраоперационное кровотечение редко сопровождает удаление каверномы. Его можно предполагать в случае удаления крупной каверномы с плотной структурой (как правило, два указанных параметра связаны: крупные каверномы часто имеют плотную структуру). Риск повышенной интраоперационной кровопотери также выше при удалении каверном путем фрагментации, которая часто применяется при удалении глубинно расположенных каверном.

Массивное кровотечение вследствие повреждения синуса зафиксировано в двух случаях. В обоих случаях кровотечение было успешно остановлено. Воздушная эмболия наблюдалась при удалении каверномы теменной доли в положении полусидя. Последствий этого осложнения не отмечено и больной выписан на восьмые сутки.

В трех случаях во время операции наблюдалось кровотечение вследствие повреждения артериального сосуда: в бассейне ПМА, в бассейне ЗМА, ПВА. В последнем случае у неврологически интактного до операции больного после удаления каверномы медиальных отделов левой височной доли развился грубый гемипарез (см. больные с выраженным неврологическим ухудшением).

У одного больного вследствие острого вспучивания мозга неясной этиологии потребовалась декомпрессивная краниотомия с пластикой ТМО. Причиной могло быть затруднение венозного оттока, чему способствовало положение больного на операционном столе: лежа на спине со значительным поворотом головы для доступа к теменно-затылочной области. Впоследствии больному выполнена краниопластика аутокостью. Пациент выписан без значимого неврологического ухудшения.

Следует упомянуть о ряде ранних послеоперационных осложнений, которые не будут отражены в других разделах. Послеоперационные менингиты, потребовавшие дополнительного курса антибиотикотерапии, зафиксированы в 3 случаях. В одном случае после лобно-височной трепанации отмечалась назальная ликворрея, купированная консервативно. У одного больного наблюдался послеоперационный пневмоторакс — осложнение после установки подключичного катетера, потребовавшее дренирования плевральной полости.

Данные морфологического исследования имелись для всех удаленных образований. Кавернозная мальформация подтверждена в 273 случаях (87,8%). В одном случае выявлена кавернома, сочетанная с АВМ. В одном случае выявлена кавернома и фрагменты ганглиоглиомы в окружающей мозговой ткани. Сгустки крови различной давности либо капсула хронической гематомы выявлены в 21 случае. У двух больных удалены кавернома и гематома. У одного больного, страдающего полиморфными эпилептическими припадками и оперированного дважды, удалены гематомы правой лобной и левой височной доли.

Таблица 34. Результаты гистологического исследования биопсионного материала.

Ближайшие результаты лечения фиксировали на момент выписки. В случае повторных госпитализаций состояние оценивалось на момент последней выписки. Сводные данные по оценке неврологического статуса представлены в таблице 35. Сравнительная оценка до- и послеоперационного неврологического статуса представлена в таблице 36.

Таблица 35. Оценка неврологического статуса на момент выписки по модифицированной шкале Rankin.

Таблица 36. Сравнительная оценка до- и послеоперационного неврологического статуса.

Таким образом, исход можно оценить как благополучный для 264 человек (87,4%) и осложненный для 38 больных (12,6%).

Факторы, которые могли повлиять на неврологические исходы, анализировали изолированно и с учетом ковариат. В таблице 37 представлен анализ взаимосвязи различных факторов с неврологическим исходом лечения.

Таблица 37. Связь различных факторов с возможностью развития послеоперационного неврологического дефицита.

Установлена слабая связь неврологического исхода с возрастом пациента, отмечена повышенная вероятность возникновения как неврологических, так и соматических осложнений (достоверный результат при проверке различия средних, слабая достоверная корреляция). Для группы больных в возрасте 50 лет и старше неблагоприятные неврологические исходы наблюдались в 3 раза чаще, чем для прочих пациентов. Исходы были хуже для более крупных каверном (слабая достоверная корреляция). Эпилепсия в анамнезе, с учетом исключения глубинно расположенных и локализованных в функционально важных зонах каверном, являлась независимым предиктором лучшего неврологического исхода, в отличие от больных без эпилептического синдрома в анамнезе. Данный факт может косвенно подтверждать наличие эпилептической системы, функционально влияющей на прилежащую к каверноме мозговую ткань. Послеоперационный неврологический исход зависел от локализации каверномы. Распределение исходов заболевания в зависимости от локализации каверном представлено в таблице 38 и на рисунке 34. Неврологические исходы для различных функционально значимых корковых центров в порядке убывания частоты возникновения послеоперационного дефекта: зрительная кора, сенсомоторная кора, речевые центры. Из всех неокортикальных локализаций самой чувствительной к развитию послеоперационного неврологического дефицита была затылочная доля, что скорее всего, связано с высокой концентрацией узкоспециализированых зрительных нейронов на относительно небольшой площади коры. Среди всех глубинно расположенных образований наихудшие результаты получены в случаях удаления каверном, полностью или частично расположенных в третьем желудочке, что объясняется близостью свода и гипоталамуса.

Таблица 38. Распределение сравнительных оценок неврологического статуса в зависимости от локализации.

Таблица 38. Распределение сравнительных оценок неврологического статуса в зависимости от локализации. * — исключены исходы лечения двух больных, у которых не выполнялось удаление каверномы

Рисунок 34. Графическое представление относительного риска развития послеоперационного неврологического дефицита для каверном различных локализаций.

Такие факторы, как пол, год операции, длительность болезни до операции, множественность каверном, одномоментное удаление нескольких каверном у одного пациента, правое или левое полушарие, тип каверномы по данным МРТ, верифицированное кровоизлияние в анамнезе и плотность каверномы не оказывали существенного влияния на неврологический послеоперационный исход. Исходы для больных с имеющимся до операции неврологическим дефицитом были хуже, чем для неврологически интактных пациентов. Стоит, однако, подчеркнуть, что как неврологический статус до операции, так и послеоперационный неврологический исходы зависели от локализации. При исключении влияния этой ковариаты, различие теряло статистическую значимость. Иссечение зоны перифокального глиоза не приводило к ухудшению в неврологическом статусе.