Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

В обзорной статье Gross [49], посвященной хирургическому лечению каверном базальных ядер и таламуса, проанализировано 103 наблюдения. Оперировано 14 каверном головки хвостатого ядра, из которых 12 (92%) удалены тотально. У 4 пациентов (33%) отмечено неврологическое ухудшение. Из 8 пациентов с каверномами чечевицеобразного ядра у 7 развился глубокий гемипарез, у 2 из них он был транзиторным. Из 33 каверном таламуса 27 были удалены тотально (82%). В двух случаях отмечался рецидив после полного иссечения, подтвержденного МРТ. В 13 наблюдениях описан транзиторный послеоперационный дефицит (39%). В двух — летальный исход (6%), в одном из них — вследствие венозного инфаркта после иссечения сопутствующей венозной ангиомы. Стойкий неврологический дефицит отмечался в 6 случаях (18%). В целом в 89% случаев каверному удалось удалить тотально. У двух больных после полного удаления каверномы, подтвержденного МРТ, зафиксирован рецидив образования на 2-й и 8-й годы наблюдения. Рецидивное кровоизлияние отмечалось у двух из 9 больных, у которых кавернома была удалена частично. В одном случае зафиксирован рост частично удаленной каверномы. В 10% случаев при катамнестическом осмотре зафиксирован стойкий послеоперационный неврологический дефицит. Послеоперационная летальность составила 1,9%. Авторы делают следующие выводы: 1) при бессимптомных и малосимптомных каверномах следует рассматривать возможность дальнейшего наблюдения и не проводить операцию; 2) после единственного кровоизлияния оперативное лечение следует предлагать в случае стойкого либо нарастающего неврологического дефицита; 3) прилегание каверномы к пиальной или эпендимальной поверхности, подтвержденное на Т1 взвешенном МРТ-изображении, упрощает поиск и удаление каверномы; 4) два и более кровоизлияний в анамнезе — показание для хирургического лечения. Для последнего положения есть два исключения: локализация в чечевицеобразном ядре и случаи с множественными каверномами.

Изучение каверном, как патологического объемного образования головного мозга, ведется с конца XIX века. С середины XX века, после открытия и широкого внедрения в практику МРТ, клиническая медицина получила исчерпывающие сведения о распространенности и естественном течении заболевания. К началу XXI века накоплен значительный опыт по удалению каверном из различных участков головного мозга. Внедрены и широко используются новые вспомогательные до- и интраоперационные методики. Однако открытые вопросы остаются, равно, как и потенциальная возможность улучшить результаты лечения. Появление и внедрение новых методов функциональной оценки состояния мозга, например магнитоэнцефалографии, должно существенно упростить дооперационное планирование и улучшить, в первую очередь, исходы лечения тяжелых форм эпилепсии, связанных с наличием каверномы головного мозга. Не до конца определена тактика по отношению к иссечению зоны перифокального отложения гемосидерина и вторичных эпилептических очагов (интраоперационное использование ЭКоГ). Остается неоднозначным решение о необходимости удаления бессимптомных и проявляющихся минимальной симптоматикой каверном, в особенности расположенных в функционально важных зонах. На текущем этапе, генетические исследования ограничиваются описанием изменений генетического материала и приблизительным описанием механизма действия реплицируемых белков. Между тем, каверномы показали себя, как динамические образования, что косвенно указывает на возможность коррекции процессов, приводящих к их появлению.

Работа основана на ретроспективном анализе данных обследования и лечения 302 больных с каверномами полушарий большого мозга, прооперированных в институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко за период с 2002 по 2010 годы. В исследование включены как случаи с гистологически подтвержденным диагнозом «кавернома», так и случаи, когда четкой гистологической верификации диагноза не было, однако, по данным МРТ, типичной клинической картине, интраоперационным данным, сомнений в таком диагнозе не возникало. Всего проанализировано 317 доступных историй болезни (с учетом повторных госпитализаций). Больные, госпитализированные с начала января 2002 по февраль 2009 года анализированы полностью по ретроспективным данным (201 пациент). С февраля 2009 года по декабрь 2010 года набор пациентов для исследования проводился из текущих госпитализаций (101 пациент). Для обеспечения большей выборки, все данные анализировались совместно.

Для обработки информации была создана формализованная база данных в программе Microsoft Office Excel 2010. Для расчета статистических показателей использована программа SPSS Statistics 17. С целью определения соответствия переменной нормальному распределению использовали одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Для нормального распределения данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, в прочих случаях указана медиана и процентили (25, 75). В некоторых случаях для удобства описания выборки использованы нестандартные процентили или % от общего числа пациентов. Достоверность различий оценивали с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) и двухстороннего t-критерия (для нормального распределения), в иных случаях сравнение и оценка значимости различий проводили с использованием непараметрических методов (U-критерия Манна — Уитни, критерия Уилкоксона, критерия χ-квадрат, точного критерия Фишера, медианного критерия, критерия Круксала-Уоллеса). Ковариаты исключались из анализа при необходимости. Корреляционные взаимосвязи исследовали с помощью оценки коэффициентов ранговой корреляции Спирмана и Кендала. Вероятность р <0,05 считали достаточной для вывода о достоверности различий; при р> 0,05 разницу между величинами расценивали как статистически не достоверную. Анализировали данные анамнеза, до- и послеоперационный неврологический статус, характер припадков, адекватность терапии антиконвульсантами, данные нейровизуализации, данные ЭЭГ. Указанные категории анализировали также на этапе катамнестического осмотра. Оценивали характер вмешательства, некоторые особенности образования, данные ЭКоГ, ультразвукового сканирования, нейронавигации, моторных вызванных ответов и другие параметры.

Для выявления закономерностей течения заболевания выделены 4 основных дооперационных временных периода: длительность болезни до выявления объемного образования полушарий большого мозга, длительность болезни до операции, период от первого эпилептического припадка до операции, период от верификации наличия образования до операции. Длительность временного периода для конкретного пациента оценивалась одной из следующих категорий.