Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Классификация эпилептических приступов — один из самых сложных вопросов в неврологии. В 1981 году рабочей группой международной противоэпилептической лиги (ILAE) предложена классификация приступов, получившая мировое признание и широко использующаяся в клинике до настоящего времени [29]. Она включает простые парциальные приступы, сложные парциальные приступы, генерализованные приступы и варианты каждого из классов. Классификация несколько раз пересматривалась с позиции новых знаний о природе эпилепсии, предложены более детальные ее варианты с учетом особенностей заболевания, уточнены некоторые понятия [39, 17]. В 2009 году завершилась работа очередной комиссии ILAE, которая рекомендовала использовать новую классификацию эпилептических приступов и синдромов. В создании новых рекомендаций участвовали ведущие специалисты 14-ти крупных центров со всего мира. Результаты работы опубликованы в 2010 году [17]. По новой классификации к генерализованным относят приступы, возникающие в какой-либо из точек быстро вовлекающейся в приступ и билатерально распространённой нейронной сети, в которую могут быть вовлечены любые нейроны коры и подкорковых структур. Таким образом, локализация и латерализация места начала припадка может быть различна . Фокальные приступы возникают в пределах нейронной сети, расположенной в одном полушарии, иногда включающей подкорковые структуры. От приступа к приступу локализация и латерализация места начала припадка идентичны . Распространение приступа может в большей степени быть выражено в противоположном полушарии. В пересмотре также упрощена классификация генерализованных приступов (таблица 5).

Таблица 5. Классификация эпилептических приступов согласно рекомендациям международной противоэпилептической лиги (2010 год).

Для фокальных приступов невозможно четкое разделение на типы. В рекомендациях указывается, что на данный момент недостаточно данных для разделения фокальных приступов на определенные типы. Для практических целей, однако, достаточно описательной классификации с оценкой возможности изменения или потери сознания. В таблице 6 приведен упрощенный вариант описания фокальных приступов.

Таблица 6. Рекомендуемое описание фокальных припадков согласно рекомендациям международной противоэпилептической лиги (2010 год).

Ранее выделяли три типа эпилепсии по этиологии: идиопатическая, симптоматическая и криптогенная. На настоящий момент данное разделение считается некорректным и предложено выделение генетических, структурно-метаболических и неизвестных эпилепсий. При этом эпилепсия вследствие наличия мальформаций и, в частности, каверном, относится к структурно-метаболической, т.к. мальформация способствует развитию эпилепсии опосредованно. Структурно-метаболическая эпилепсия, вследствие характера воздействующего фактора, вызывает фокальные приступы с возможной генерализацией. Следует признать условность и этой классификации.

Последние нововведения в классификацию носят в основном теоретический и уточняющий характер. С учетом этого, приступы отнесены к одной из следующих категорий: простые фокальные, фокальные с изменением сознания, приступы с генерализацией и полиморфные приступы (простые фокальные, фокальные с нарушением сознания и фокальные с генерализацией, минимум 2 класса приступов в любых сочетаниях). Такая классификация позволяет оценить «тяжесть», приступа, что немаловажно.

Оценка частоты приступов — плохо освещенный в литературе вопрос. В различных работах авторы придерживаются различных интервалов для определения частоты эпилептических приступов. В таблице 7 приведена одна из классификаций, в течение многих лет используемая в отечественной психиатрии [7]. Данную классификацию мы использовали в работе.

Таблица 7. Оценка частоты эпилептических припадков по Ремезовой и соавт.

Оценку проводили за последний промежуток времени, за который пациенту не изменяли схему лечения антиконвульсантами. Для присвоения категорий «редкие» и «очень редкие» был необходим период наблюдения не менее года, для категорий «средней частоты» и «частые» — не менее месяца, для категории «очень частые» достаточно было наблюдения продолжительностью 1—2 недели. Нами использована также категория «ациклические эпилептические приступы» в случае, когда за достаточный интервал наблюдения зафиксированы эпилептические приступы различной частоты. Динамику частоты приступов в виде тенденции к учащению или урежению оценивали там, где это было возможно. При отсутствии припадков до операции более двух лет пациент считался свободным от эпилептических приступов, и оценка отдаленного катамнеза проводилась исходя из этого факта. Для полиморфных приступов отдельно анализировали частоту генерализованных приступов (как в большей степени инвалидизирующих).

Во всех случаях до и после операции проводили детальную оценку неврологического статуса. Данные интерпретировали согласно модифицированной шкале Rankin (таблица 8) [123, 104]. Следует отметить, что эпилептические приступы — изолированный фактор инвалидизации, влияющий как на повседневную жизнь, так и на трудовую деятельность. Однако, для упрощения последующего анализа, состояние больного по модифицированной шкале Rankin оценивали только исходя из неврологической симптоматики. Анализ эпилептического синдрома проводили отдельно по указанным выше критериям. Категории для сравнительной оценки до и послеоперационного неврологического статуса представлены в таблице 9.

Таблица 8. Модифицированная шкала Rankin.

Таблица 9. Сравнительная оценка неврологического статуса после операции.

МРТ — признанный метод диагностики каверном, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью. МРТ выполнена 297 пациентам. Семидесяти одному выполнена КТ. У 5 пациентов было выполнено только КТ. Функциональная МРТ выполнена в 6 случаях, МРТ-трактография (диффузионно-тензорная МРТ) — в 2, КТ-перфузионное исследование — в 2 случаях. Для подробного анализа были доступны снимки 138 пациентов, госпитализированных в подавляющем большинстве с 2007 по 2010 гг., прочие нейровизуализационные исследования анализировались по заключениям рентгенолога. Оценивали количество каверном, локализацию и размер каждой каверномы. В связи с ограниченным количеством полноценных снимков и, как правило, сравнительно небольшим объемом образований, размер устанавливали по наибольшему диаметру с отдельным указанием случаев, когда один из размеров каверномы превосходил другой более чем в 2 раза. Проводили оценку появления каверном de novo и роста каверном. Также устанавливали нейрорентгенологический тип каверномы по классификации Zabramski и соавт. (таблица 10).