Павел Бранд - На нервной почве: познавательная медицинская мифология

Геморрагический инсульт – крайне опасное состояние. Причем если ишемический чаще настигает людей уже зрелого и пожилого возраста (до 80 % случаев), то в молодом возрасте как раз чаще развивается геморрагический инсульт. К сожалению, предсказать его практически невозможно. Единственный шанс – это случайно увидеть аневризму во время ангиографии артерий головного мозга (на компьютерной или магнитно-резонансной томограмме головы). Это дорогостоящее исследование, а аневризма относительно редкая патология, в связи с чем исследование не проводится всем подряд. Поэтому ее выявление скорее воля случая, чем прицельная находка. Зато при случайном обнаружении аневризмы появляется возможность профилактической нейрохирургической операции, она позволит предотвратить ее спонтанный разрыв и, следовательно, геморрагический инсульт.

Тут необходимо сразу определиться с типом инсульта. При ишемическом головная боль практически никогда не встречается (а именно эта разновидность инсульта существенно более распространена). К его основным симптомам относятся нарушения в работе центральной нервной системы, зачастую даже не сразу заметные самому пациенту. Понятно, что тяжелый инсульт, когда парализует половину тела и человек не может двигать конечностями или говорить, не заметить сложно. Но вот относительно легкие инсульты, которые проявляются асимметрией лица, легкой слабостью в руке и небольшими сложностями в произнесении слов, человек может даже и не заметить поначалу. Такие инсульты называют «малыми». При «малом» инсульте восстановление глобальных функций происходит в течение 21 дня.

Более того, существует быстропроходящая форма ишемического инсульта – так называемая транзиторная ишемическая атака или преходящее нарушение мозгового кровообращения. Она характеризуется тем, что вся симптоматика, включая достаточно грубые парезы (неполный паралич, например, руки, мышц лица) или расстройства речи, проходит в течение первых суток. Причем проходит полностью, не оставляя после себя никаких следов. Тем не менее транзиторная ишемическая атака – это полноценный ишемический инсульт, требующий незамедлительной госпитализации и выяснения причин нарушения мозгового кровообращения для последующей профилактики даже в случае, когда все бесследно прошло. Очень трудно подсчитать статистику по транзиторным ишемическим атакам, потому что люди не всегда обращаются к врачу по этому поводу и вообще не всегда даже отдают себе отчет в произошедшем. Иногда эти атаки случаются даже во сне. Но считается, что с ними сталкиваются до 30 % людей после 50 лет. В сущности – каждый третий.

Что представляет собой транзиторная ишемическая атака? По сути дела, это инсульт, при котором повреждается какая-нибудь маленькая артерия. И либо мозг эти функции быстро восстанавливает, либо функции «выключенного» в результате повреждения артерии участка мозга быстро перераспределяются между другими участками. То есть сам организм каким-то образом быстро справляется с ситуацией и ликвидирует последствия повреждений.

Есть и еще более необычная форма транзиторной ишемической атаки. Она называется транзиторная глобальная амнезия, когда человек внезапно при полном внешнем здравии и благополучии моментально теряет память и только память. Причем полностью – начиная от собственной личности и кончая происходящим вокруг. Это практически всегда пожилые люди. В течение суток, как правило, даже быстрее, память возвращается, и это состояние никогда не повторяется. Человек может быть бодр и весел, пребывать в отличном настроении и чувствовать себя, наверное, как новорожденный, потому что все знакомое окружение вдруг оказывается новым и неожиданным. Но иногда люди теряются, впадают в беспокойство. То есть закупоренным оказывается сосуд, отвечающий за зону памяти. Но он практически всегда «раскупоривается», организм справляется с таким приключением и полностью все восстанавливает. Поэтому и называется транзиторная амнезия – проходящая. Причем очень быстро.

Совсем другая история с геморрагическим инсультом. Для геморрагического инсульта головная боль – это практически обязательный симптом. Причем не просто головная боль, а чудовищная, иногда невыносимая, которая возникает внезапно на фоне абсолютного здоровья, она может сопровождаться тошнотой и рвотой. Но эта головная боль такой силы, что ее ни с чем не спутаешь – ни с мигренью, ни с чем другим. Хотя неврологической симптоматики (слабости конечностей, нарушения речи, нарушения чувствительности) на первом этапе может не быть совсем или она может быть очень слабо выражена. Теоретически при субарахноидальном кровоизлиянии (как бы наружу мозга) ее может вообще не быть. И тогда геморрагический инсульт проявляется исключительно головной болью, головокружением – общемозговой симптоматикой. Тогда как для ишемического, наоборот, крайне характерна именно неврологическая симптоматика – слабость или парез (паралич), нарушения речи, «оглушенность». Это происходит потому, что при геморрагическом инсульте часто повреждаются исключительно оболочки мозга, а все, что внутри, остается в полном порядке. В самом мозге нет болевых рецепторов, поэтому он «болеть» не может. Зато рецепторы есть в оболочках головного мозга, и именно вовлечение в процесс оболочек головного мозга (отеком или объемом гематомы) вызывает головную боль.

Лишь 20 % инсультов (преимущественно геморрагических) сопровождаются головной болью.

И снова нужно понимать, о каком именно инсульте идет речь.

Изменение, помутнение сознания – один из первых отличительных признаков ишемического инсульта. Но потеря сознания – обморок – большая редкость.

Она возможна лишь при самых обширных полушарных или стволовых инсультах, но такое случается достаточно редко. Стволовой инсульт – это поражение кровоснабжения ствола мозга, который представляет собой продолжение (или начало) спинного мозга. При стволовом инсульте человек оказывается полностью парализован, он может как потерять сознание, так и сохранять его ясным и оценивать происходящее. И, если честно, непонятно, что лучше в такой ситуации для человека.

При геморрагическом инсульте потеря сознания – именно полная «отключка» – случается очень часто.

То есть сценарий развития событий при геморрагическом инсульте обычно таков: резкая, крайне интенсивная головная боль, рвота, не приносящая облегчения, затем может проявиться (если кровоизлияние внутримозговое) снижение уровня сознания. Сначала спутанность сознания, затем сопор – такое пограничное состояние, когда человек слабо реагирует на внешние раздражители, однако минимальное сознание сохранено, и человека можно, хоть и с трудом, добудиться. Он дезориентирован и растерян. За этим может последовать состояние, которое в медицине называется ступор – оглушение. Этим словом (ступор) мы часто злоупотребляем в быту, не подозревая о его истинном смысле, впрочем, довольно близком к обывательскому. Чтобы понять, как это выглядит, представьте себе сильно пьяного человека, который с трудом разговаривает («лыка не вяжет»), слабо реагирует на внешние раздражители, у него очень заметно заторможена скорость реакции. У него сон, из которого его крайне сложно вывести – как бывает глубокий алкогольный сон, когда человека не добудиться. А если и добудиться, то он отвечает односложно, обычно не реагирует на команды, а реагирует только на боль. Если, например, надавить на глаз, то он промямлит вяло, но недовольно «ааа…». Следующий этап утраты сознания – кома, когда человек вообще перестает реагировать. И чем глубже утрата сознания при геморрагическом инсульте, тем хуже прогноз.