Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

Идиопатический гемосидероз легких – заболевание, характеризующееся повторными кровоизлияниями в легкие и волнообразным течением. Это сложное для диагностики и опасное для жизни заболевание обычно начинается в детском возрасте.

В литературе используют также следующие синонимы – интермиттирующая гипохромная пневмогеморрагическая анемия, эссенциальный гемосидероз легких, идиопатическая бурая индурация легких, первичная бурая индурация легких, синдром Целена, синдром Целена–Геллерстедта. Эпонимическое название – синдром Целена–Геллерстедта – связано с описаниями случаев заболевания, сделанными независимо немецким патологом W. Ceelen и шведским специалистом N. Gellerstedt в 1931 и 1939 гг. соответственно.

Частота заболевания, по данным разных авторов, колеблется от 0,24 до 1,23 на 1 000 000.

Идиопатический гемосидероз легких не включен в МКБ–10 в качестве самостоятельной нозологической формы. В классе XIII «Болезни костно–мышечной системы и соединительной ткани» (М 00–99) в рубрике «Системные поражения соединительной ткани» (М 30–36) представлен синдром Гудпасчера, или гиперчувствительный ангиит (М 31), составной частью которого является гемосидероз легких.

До настоящего времени не существует единого мнения о причинах возникновения идиопатического гемосидероза легких. Некоторые авторы указывают на роль наследственной предрасположенности, приводят описание повторных случаев заболевания в отдельных семьях.

Высказывается также предположение о роли таких факторов, как врожденные структурные нарушения стенки легочных капилляров (приводящие к их расширению), а также повышенная проницаемость сосудистой стенки и выход эритроцитов в ткань легкого. В качестве иной возможной причины развития идиопатического гемосидероза легких рассматривали гипотезу о наличии аномальных анастомозов между бронхиальными артериями и легочными венами, приводящих к нарушениям местного кровотока и диапедезным кровоизлияниям в легочную паренхиму.

Однако наибольшее распространение получила гипотеза об иммунопатологическом механизме заболевания. В пользу такого предположения свидетельствует, в первую очередь, сходство клинической картины идиопатического гемосидероза легких с характером поражения легких при синдроме Гудпасчера. Последний служит классическим примером реакции гиперчувствительности II типа – антителозависимой цитотоксичности. Важное значение имеет также обнаружение у ряда пациентов с легочным гемосидерозом антител к белкам коровьего молока, впервые описанное D. CHeiner (1960). Вариант легочного гемосидероза, сочетающийся с непереносимостью коровьего молока, получил название синдрома Гейнера.

Наконец, роль иммунных нарушений в развитии болезни подтверждается эффективностью иммуносупрессивной терапии. Некоторые авторы полагают, что идиопатический гемосидероз легких, синдром Гудпасчера и синдром Гейнера имеют общие патогенетические механизмы и эти заболевания следует рассматривать как различные клинические варианты первичного гемосидероза легких.

Первое патоморфологическое описание идиопатического гемосидероза легких как «бурой индурации легкого» принадлежит R. Wirchow. Прижизненно этот диагноз был впервые установлен J. Waldenstrom в 1944 г. А.И. Абрикосов в 1947 г. обнаружил у девочки, умершей в возрасте 13 лет, картину бурой индурации обоих легких. При этом микроскопия выявила наличие во всех альвеолах клеток, содержащих гемосидерин. Множество таких клеток находилось в интерстициальной ткани легких и в синусах лимфатических узлов. Позже А.И. Абрикосов (1949) писал, что «образование гемосидерина происходит в случаях выхода эритроцитов из сосудов путем диапедеза (без нарушений целости сосудистой стенки). Гемоглобин и обломки эритроцитов захватываются клетками альвеолярного эпителия и макрофагами соединительной ткани, где образуется гемосидерин».

Гемосидерин представляет собой соединение трехвалентного железа с липидно–белково–углеводным комплексом и появляется в жидкости бронхоальвеолярного лаважа уже на третьи сутки от момента внутриальвеолярного кровоизлияния.

Гистологические изменения разнообразны и отражают различные стадии патологического процесса. В отдельных участках легкого встречаются зоны уплотнения паренхимы за счет скопления макрофагов, содержащих гемосидерин, которые облитерируют альвеолярные пространства и ускоряют развитие фиброзных изменений. При электронной микроскопии находят дегенеративные изменения в области базальной мембраны альвеолоцитов I типа, разрывы в базальной мембране эндотелиальных клеток, утолщение и редупликацию альвеолярно–капиллярной мембраны, отложения коллагена в участках ее повреждения.

Выделяют следующие основные патоморфологические признаки идиопатического гемосидероза легких:

■ очаги легочного интерстициального фиброза различных стадий.

■ кровоизлияния в альвеолы.

■ выраженный гемосидероз (зерна гемосидерина в альвеолярных стенках и во внутриальвеолярных макрофагах).

■ гиперплазия и слущивание альвеолоцитов.

■ выраженная очаговая дилатация капилляров в стенках альвеол.

Течение идиопатического гемосидероза легких разнообразно. Оно может быть рецидивирующим, когда обострения чередуются с ремиссиями (в период ремиссии клинические симптомы отсутствуют). У некоторых пациентов наблюдается хронически прогрессирующее течение; в этом случае в мокроте постоянно обнаруживается небольшая примесь крови.

Возраст начала заболевания колеблется в широком диапазоне: у одних пациентов первый криз отмечается уже на первом году жизни, у других – в возрасте старше 10 лет; в большинстве случаев начальные проявления приходятся на 3–4 годы жизни.

В периоде обострения состояние пациентов, как правило, тяжелое: характерны бледность кожи, кашель с примесью крови, одышка в покое, нередко – фебрильная лихорадка; над легкими выслушиваются крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы. В этот период отмечаются характерные изменения в анализах крови в виде гипохромной анемии с высоким ретикулоцитозом; в мокроте обнаруживаются сидерофаги.

Исследование функции внешнего дыхания на ранних стадиях заболевания выявляет слабо выраженные обструктивно–рестриктивные нарушения. При прогрессировании болезни нарастают рестриктивные расстройства: уменьшается ОЕЛ, ЖЕЛ, ООЛ, что обусловлено развитием пневмосклероза. Характерна гипоксемия, РаСО 2в норме или повышено; диффузионная способность легких постепенно снижается.

На поздних стадиях возможны легочная гипертензия, легочное сердце. При этом определяется усиление II тона над легочной артерией. При длительном течении заболевания могут выявляться утолщение дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменение формы ногтей («часовые стекла»).