Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

■ Лечение антикоагулянтами (в частности варфарином, в начальной суточной дозе 6–10 мг с постепенным снижением под контролем частично активированного тромбопластинового времени) приводит к улучшению состояния системы микроциркуляции, увеличивает выживаемость пациентов. Лечение антикоагулянтами производится при отсутствии противопоказаний к их применению (геморрагические диатезы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка). Существует точка зрения о большей целесообразности лечения антиагрегантами (аспирин 0,160–0,325 в сутки длительно).

■ Лечение диуретиками назначается при значительном повышении давления в правом предсердии и проявлениях правожелудочковой недостаточности.

■ Кислородная терапия назначается при выраженной гипоксемии.

■ При острой правожелудочковой недостаточности проводится лечение добутамином в дозе от 2,5 до 15 мкг/кг/мин: во флакон, содержащий 250 мг порошка препарата, вводят 10 мл растворителя (5% раствор глюкозы), далее все переносится во флакон с 500 мл 5% раствора глюкозы (в 1 мл такого раствора содержится 500 мкг препарата, в 1 капле – 25 мкг).

Средняя продолжительность жизни у взрослых после установления диагноза идиопатической легочной гипертензии – около 3 лет. При интенсивном лечении и без присоединения правожелудочковой недостаточности до 10 лет.

На продолжительность жизни у детей большое влияние оказывает возраст, в котором была выявлена легочная гипертензия и начата терапия. 5–летняя выживаемость отмечена в 88% у пациентов младше 6 лет, по сравнению с 25% у детей старше 6 лет.

Дефицит α 1–антитрипсина – заболевание, при котором наследственный дефицит а 1–антитрипсина может вызывать нарушения ткани легких и печени.

У 25% детей с дефицитом α 1–антитрипсина развиваются цирроз печени и портальная гипертензия, и они умирают, не достигнув 12–летнего возраста; около 25% пациентов погибают к 20 годам. Еще у 25% детей обнаруживается только незначительное расстройство функции печени, и они живут дольше. У оставшихся 25% больных не отмечается никаких признаков прогрессирующей болезни.

Дефицит α 1–антитрипсина редко встречается у взрослых и не всегда вызывает цирроз, чаще развивается эмфизема.

Дефицит α 1–антитрипсина – это аутосомно–рецессивное наследственное заболевание.

α 1–антитрипсин – ингибитор нейтрофильной эластазы (антипротеаза), главная функция которого – защитить легкие от протеазноопосредованной деструкции ткани. Большая часть α 1–антитрипсина синтезируется клетками печени и моноцитами и пассивно распространяется через кровоток в легкие; некоторая часть во вторую очередь производится альвеолярными макрофагами и эпителиоцитами. Строение белка (и, следовательно, функциональные возможности) и количество циркулирующего α 1–антитрипсина определяется кодоминантной экспрессией родительских аллелей; было идентифицировано и описано по фенотипу протеазного ингибитора (PI*) более 90 различных аллелей.

Наследование некоторых вариантов аллелей вызывает изменения в структуре молекулы α 1–антитрипсина, которые приводят к ее полимеризации и задержке в гепатоцитах. Печеночное накопление аберрантных молекул α 1–антитрипсина вызывает холестатическую желтуху новорожденных у 10–20% пациентов; у остальных патологический белок, вероятно, разрушается, хотя точный защитный механизм не вполне ясен. Приблизительно в 20% случаев поражения печени у новорожденных приводят к развитию цирроза в детстве.

Приблизительно у 10% пациентов, у которых в детстве не было заболевания печени, развивается цирроз печени во взрослом возрасте. Вовлечение печени увеличивает риск возникновения рака печени.

В легком дефицит α 1–антитрипсина увеличивает активность нейтрофильной эластазы, это способствует деструкции легочной ткани, приводящей к эмфиземе (особенно у курильщиков, так как дым сигарет также увеличивает протеазную активность). Дефицит α 1–антитрипсина, как считается, является причиной 12% всех случаев ХОБЛ.

Другие нарушения, возможно связанные с вариантами α 1–антитрипсина, включают панникулит, опасное для жизни кровотечение (за счет мутации, которая перенаправляет ингибирующий эффект α 1–антитрипсина с нейтрофильной эластазы на фактор коагуляции), аневризмы, неспецифический язвенный колит и гломерулонефриты.

Более 95% людей с тяжелым дефицитом α 1–антитрипсина и эмфиземой являются гомозиготными по аллели Z (PI*ZZ) и имеют уровни α 1–антитрипсина приблизительно 30–40 мг/дл (5–6 мкмоль/л). Распространенность в общей популяции – 1 на 1500-5000. Больше всего страдают европеоиды Северной Европы; аллель Z редко встречается у выходцев из Азии и представителей негроидной расы. Хотя эмфизема часто встречается у пациентов PI*ZZ, у многих некурящих гомозигот эмфизема не развивается; у тех, у кого эмфизема развивается, обычно имеется семейный анамнез ХОБЛ. Курящие PI*ZZ имеют более низкую продолжительность жизни, чем некурящие PI*ZZ, и у тех, и у других ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем у некурящих и курящих PI*MM. Некурящие PI*MM гетерозиготы могут иметь увеличенный риск развития более быстрого снижения ОФВ с течением времени, чем нормальные индивидуумы.

Другие редкие фенотипы включают PI*SZ и 2 типа с неэкспрессированными аллелями, PI*Z–null и Pl*null–null. Фенотип null приводит к неопределимым серологическим уровням α 1–антитрипсина. Нормальные серологические уровни низкофункционального α 1–антитрипсина могут быть выявлены при редких мутациях.

Мутация в гене, кодирующем белок α 1–антитрипсин, приводит к неправильной конфигурации этого белка. Как следствие, белок, который в норме должен находиться в слюне, соке двенадцатиперстной кишки, продуктах легочной секреции, слезной жидкости, носовой слизи и спинномозговой жидкости, задерживается в клетках печени и вызывает их повреждение.

Дефицит α 1–антитрипсина обычно вызывает раннюю эмфизему; симптомы дефицита α 1–антитрипсина – такие же, как при ХОБЛ. Вовлечение в процесс легких встречается ранее у курильщиков, чем у некурящих, но в обоих случаях редко развивается до возраста 25 лет. Тяжесть поражения легких очень варьирует; легочная функция хорошо сохраняется у некоторых курильщиков PI*ZZ и может быть серьезно ухудшена у некоторых некурящих PI*ZZ. Люди PI*ZZ, выявленные в популяционных исследованиях (то есть не имеющие симптомов или легочных заболеваний), имеют лучшую легочную функцию, независимо от того, курят они или нет, по сравнению с идентифицированными пациентами (которые были выявлены вследствие наличия легочных заболеваний). Люди из группы не выявленных, с тяжелым дефицитом антитрипсина, которые никогда не курили, имеют нормальную продолжительность жизни, и только небольшое ухудшение легочной функции. Обструкция дыхательных путей встречается более часто у мужчин и людей с бронхиальной астмой, повторными инфекциями дыхательных путей, профессиональными воздействиями пыли и семейным анамнезом легочных заболеваний. Самая частая причина смерти при дефиците α 1–антитрипсина – эмфизема, сопровождаемая циррозом, часто с раком печени.