Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

При вдыхании большого количества органической пыли развивается острый пневмонит с выраженными симптомами интоксикации. При прекращении контакта с пылью клинические проявления стихают в течение 2 недель. При вдыхании органической пыли в малых дозах фагоциты и система мукоцилиарного клиренса способствуют ее активному удалению. При длительном контакте с пылью механизмы элиминации со временем истощаются.

Необходимое условие развития гиперчувствительного пневмонита – ингаляция антигенов определенных размеров в достаточной дозе в течение времени, необходимого для фиксации антигена в мелких дыхательных путях и альвеолах. Большинство людей при контакте с аллергеном не заболевают гиперчувствительным пневмонитом, что предполагает участие в развитии заболевания генетических факторов, обусловливающих особенности иммунного ответа.

Гиперчувствительный пневмонит справедливо считается заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям III и IV типов.

На ранних стадиях гиперчувствительного пневмонита ведущую роль играют иммунокомплексные реакции (реакции гиперчувствительности III типа). Взаимодействие ингаляционного аллергена и IgG приводит к образованию в интерстиции иммунных комплексов. При отложении иммунных комплексов возникает острое повреждение интерстиция и альвеол, характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистой проницаемости. Иммунные комплексы активируют систему комплемента и альвеолярные макрофаги. В результате резко повышается проницаемость сосудов и усиливается хемотаксис нейтрофилов и макрофагов. Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождают провоспалительные и токсичные вещества, такие, как свободные радикалы кислорода, гидролитические ферменты, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, цитокины (ИЛ–1, ФНО). Эти медиаторы усугубляют повреждение и некроз клеток и компонентов внеклеточного матрикса, вызывают приток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают воспалительную реакцию.

Иммунное воспаление направлено на разрушение аллергена и удаление его из организма. Гранулемы при гиперчувствительном пневмоните состоят из содержащих аллергены трансформированных макрофагов, окруженных слоем лимфоцитов и других клеток. Дальнейшее развитие гранулем зависит от способности макрофага разрушить аллерген. При хроническом течении гиперчувствительного пневмонита гранулемы фиброзируются.

При истощении супрессорных механизмов иммунный ответ затягивается, приобретает патологические черты (нередко с вовлечением аутоиммунных механизмов), в результате чего развиваются хроническое воспаление и фиброз.

Продолжающаяся антигенная стимуляция поддерживает развитие реакций замедленного типа, ведет к формированию гранулем, активации фибробластов под действием ростовых факторов и в итоге к избыточному синтезу коллагена и интерстициальному фиброзу.

Морфологическим признаком гиперчувствительного пневмонита служат неказифицирующиеся гранулемы, их обнаруживают в 67–90% случаев. Эти гранулемы нечетко очерчены, содержат большое количество лимфоцитов. Морфологическая картина характеризуется распространенным утолщением альвеолярных стенок, диффузными лимфоцитарными инфильтратами. В отсутствие повторного контакта с аллергеном гранулемы обычно разрешаются в течение 6 месяцев.

Еще один морфологический признак заболевания – альвеолит, основными воспалительными элементами которого являются лимфоциты, плазматические клетки, моноциты и макрофаги. Внутри альвеол преобладают пенистые альвеолярные макрофаги, в интерстиции – лимфоциты.

На ранних стадиях гиперчувствительного пневмонита можно обнаружить интраальвеолярный фибринозный белковый выпот. Морфологические изменения могут затрагивать также дистальные отделы бронхиального дерева (облитерирующий бронхиолит, перибронхиальные воспалительные инфильтраты). Таким образом, основной ареной развертывания иммунного воспаления при гиперчувствительном пневмоните служат альвеолы, бронхиолы и интерстициальная ткань.

Формирование гранулем, альвеолит и бронхиолит составляют так называемую триаду морфологических признаков гиперчувствительного пневмонита, хотя все элементы триады одновременно находят не всегда. Васкулит при этом заболевании встречается крайне редко. При развитии легочной гипертензии отмечается гипертрофия стенок артерий и артериол.

В воспалительный процесс могут вовлекаться плевра, средостение и даже дыхательная мускулатура. Морфологическая картина подострой (гранулематозной) стадии характеризуется появлением в утолщенных участках интерстиция клеточных скоплений и гранулем. В утолщенном интерстиции межальвеолярных перегородок выявляют фибробласты.

При хроническом течении гиперчувствительного пневмонита в легких обнаруживают фиброзные изменения, выраженные в различной степени. Иногда фиброз сопровождается умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, гранулемами с нечеткими границами. В этом случае диагноз можно предположить на основании морфологического исследования. Однако гистологические изменения при хроническом гиперчувствительном пневмоните часто не отличаются от таковых при других хронических ИБЛ. Так называемый неспецифический легочный фиброз может быть конечным проявлением патофизиологических реакций, общих для всех ИБЛ. На поздних стадиях отмечаются изменения структуры легочной паренхимы по типу «сотового легкого».

При хроническом течении гиперчувствительного пневмонита картина в легких часто бывает мозаичной, т.е. в разных участках легких одновременно наблюдаются морфологические изменения, характерные для разных стадий болезни, начиная с неспецифического воспаления и заканчивая фиброзом легочной ткани. Отмечается значительное повреждение аэрогематического барьера, замещение кровеносных капилляров волокнистой соединительной тканью. В результате повреждения эластических волокон формируются микрокисты. Могут обнаруживаться гранулемы. В стадии «сотового легкого» специфичность морфологических изменений утрачивается, что следует учитывать при диагностике.

Установление диагноза гиперчувствительного пневмонита у детей представляет значительные трудности и требует специальных методов исследования.

Гиперчувствительным пневмонитом болеют преимущественно дети, имеющие предрасположенность к аллергическим реакциям. Заболевание обычно развивается после повторного контакта с аллергеном.

Выделяют три типа течения болезни: острое, подострое и хроническое.