Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

Острый гиперчувствительный пневмонит обычно развивается через 4–12 ч после массивной экспозиции аллергена. Заболевание проявляется гриппоподобным симптомокомплексом, который включает в себя лихорадку, озноб, слабость, кашель, одышку. Мокрота бывает редко, а если присутствует, то скудная, слизистая. При аускультации легких, как правило, выслушивается крепитация, более выраженная в базальных отделах, иногда могут присутствовать свистящие хрипы. Перечисленные симптомы обычно разрешаются в течение нескольких дней, однако после нового контакта с тем же аллергеном повторяются. Одышка, слабость и вялость могут сохраняться в течение нескольких недель. Острую форму болезни диагностируют довольно редко, и правильный диагноз во многом зависит от настороженности врача.

Подострая форма развивается при повторных контактах с аллергеном в небольших дозах; чаще это бывает в домашних условиях. Характерный пример – гиперчувствительный пневмонит, вызванный аллергенами домашних птиц. Основные симптомы – одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, кашель со слизистой мокротой; в начале заболевания иногда наблюдается лихорадка. В легких, обычно в базальных отделах, выслушивается крепитация.

Замечено, что при длительном вдыхании аллергена в невысоких дозах (например, при проживании в неблагоприятных с экологической точки зрения условиях) может развиться хронический гиперчувствительный пневмонит. Нераспознанный или нелеченный подострый гиперчувствительный пневмонит также может перейти в хроническую форму.

Характерным симптомом хронического течения болезни является прогрессирующая одышка. При аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы на вдохе. Нередко им сопутствуют свистящие хрипы, которые свидетельствуют о сопутствующей обструкции дыхательных путей. Незаметное начало болезни и отсутствие острых эпизодов часто затрудняют диагностику. Характерны анорексия и выраженная потеря веса, замедление роста. При хроническом течении нередко наблюдаются изменения пальцев рук и ног: утолщение дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки») и изменение формы ногтей («часовые стекла»). Эти изменения могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

Гиперчувствительный пневмонит встречается у детей разного возраста. В раннем возрасте гиперчувствительный пневмонит, как правило, начинается остро, сопровождается выраженной одышкой, кашлем, хрипами в легких, гипертермией, интоксикацией. Дебют болезни нередко ошибочно принимается за респираторную инфекцию или острую пневмонию. Клинические проявления в начале болезни настолько тяжелые, что требуют госпитализации в отделение реанимации или отделение интенсивной терапии.

Начавшись в раннем детском возрасте, гиперчувствительный пневмонит может принимать хронический характер. При этом обострения, как правило, протекают тяжело, сопровождаются лихорадкой, катаральными явлениями, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В клинической картине преобладают явления бронхиальной обструкции. Течение болезни во многом определяется присоединением инфекции. В связи с перечисленными клиническими особенностями диагностика заболевания у детей раннего возраста часто вызывает большие затруднения.

Рентгенография и КТ грудной клетки – важные методы диагностики гиперчувствительного пневмонита у детей. Рентгенологическая картина при разных вариантах течения и на разных стадиях заболевания существенно различается. При острых и подострых формах чаще всего обнаруживают снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», распространенные узелково–сетчатые затемнения. Размеры узелков обычно не превышают 3 мм. В процесс могут вовлекаться все отделы легких. При остром гиперчувствительном пневмоните рентгенологические изменения обычно разрешаются в течение 4–6 недель. При хроническом течении болезни чаще выявляют хорошо очерченные линейные тени, выраженные интерстициальные изменения, узелковые затемнения, уменьшение размеров легочных полей, на поздних стадиях наблюдают картину «сотового легкого».

КТ – более чувствительный метод диагностики гиперчувствительного пневмонита. Она позволяет визуализировать невидимые при обычной рентгенографии узелковые затемнения; практически всегда выявляются инфильтрация интерстиция, зоны «матового стекла», признаки интерстициального фиброза, выраженность которого достигает максимума в стадии «сотового легкого».

Функциональные изменения у детей с гиперчувствительным пневмонитом неспецифичны и сходны с таковыми при других ИБЛ.

Возможно сочетание рестриктивных и обструктивных нарушений: снижение ОФВ, и индекс Тиффно (ОФВ 1/ФЖЕЛ) при одновременном снижении легочных объемов – ОЕЛ, ЖЕЛ.

Вследствие нарушений газообмена отмечается гипоксемия в покое, усугубляющаяся при физической нагрузке. Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаCO 2) в норме или немного снижено.

Корреляции между изменениями ФВД и прогнозом не выявлено. Пациенты с выраженными функциональными нарушениями могут полностью выздороветь, тогда как у пациентов с незначительными функциональными дефектами в дальнейшем может наблюдаться прогрессирование заболевания.

У большинства детей с хроническим гиперчувствительным пневмонитом уже на ранних стадиях болезни при ЭхоКГ выявляют повышение давления в легочной артерии, свидетельствующее о развитии легочной гипертензии, а также расширение правых отделов сердца.

Особое значение в диагностике гиперчувствительного пневмонита придают обнаружению специфических IgG–антител к причинно–значимым аллергенам. Такие антитела (чаще всего – к грибковым, эпидермальным и бытовым аллергенам) определяются у большинства пациентов. Выявление антител в сочетании с характерными данными анамнеза и клинической картиной считается убедительным признаком заболевания.

Важно подчеркнуть, что гиперчувствительному пневмониту нередко сопутствуют IgE–опосредованные реакции гиперчувствительности немедленного типа. Уровень общего IgE повышен у большинства пациентов. Чаще всего сенсибилизация с участием специфических IgE выявляется к бытовым аллергенам, реже – к пыльцевым и грибковым аллергенам. Это объясняет нередкое сочетание гиперчувствительного пневмонита и бронхиальной астмы.

Обязательными исследованиями при гиперчуствительном пневмоните (экзогенном аллергическом альвеолите) являются:

■ сбор жалоб и анамнеза.

■ физикальные исследования.

■ антропометрия (масса и длина тела).

■ термометрия общая.