Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

Интерстициальное воспаление обычно неоднородно и представлено инфильтрацией альвеолярных перегородок лимфоцитами и плазматическими клетками наряду с гиперплазией альвеолоцитов II типа. Участки фиброза состоят в основном из плотного коллагена с так называемыми фибробластными фокусами, рассредоточенными в паренхиме легкого.

Единого подхода к лечению идиопатического фиброзирующего альвеолита у детей на сегодняшний день не существует. До настоящего времени пока нет препаратов, способных остановить воспалительный процесс и развитие фиброза при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

В протокол лечения включены:

■ Базисная терапия: преднизолон 1–1,5 мг /кг/сут внутрь 3–2 р/дн., суточная доза до 60 мг, курс 6–12 недель, затем дозу снижают по 2,5 мг/нед; поддерживающая доза (2,5–5 мг/сут) 1 р/дн., курс 9–12 месяцев. При быстром прогрессировании фиброза терапия метилпреднизолоном или преднизолон 5 мг/кг/сут в/в 1 р/дн. 3–4 дня с последующим переходом на пероральный путь введения по выше приведенной схеме.

■ Гидроксихлорохин детям с массой тела более 33 кг – 6,5 мг/кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза до 400 мг, курс 6–12 месяцев.

■ Бронхолитическая терапия при бронхоспазме.

■ Симптоматическая терапия.

■ Длительная оксигенотерапия (при РаО 2<60 мм рт. ст.).

■ Массаж грудной клетки.

■ Лечебная физкультура.

■ ФТ по показаниям: ингаляционная терапия, лазеротерапия № 8–10.

■ Оптимизация схем лечения при недостаточной эффективности на предыдущих этапах: ацетилцистеин 30 мг/кг/сут в/в 1 р/дн., суточная доза до 1800 мг, курс 14 дней, затем 30 мг/кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза до 1800 мг, курс 1 месяц, затем 10 мг/кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза до 600 мг, курс 3 месяца.

■ Плазмаферез.

■ Лимфоцитоферез.

Основа медикаментозной терапии – глюкокортикостероиды для системного применения. Дозы препаратов и длительность их применения значительно варьируют. Как правило, назначают преднизолон из расчета 1,5 мг/кг/сут внутрь в течение 1,5–3 мес. Положительный эффект от глюкокортикостероидов свидетельствует о благоприятном прогнозе.

В отсутствие клинического и функционального улучшения на фоне терапии глюкокортикостероидами следует рассмотреть вопрос о назначении цитостатиков, которые относятся к терапии второй линии. Эти препараты обладают иммуносупрессивным действием. Чаще всего применяют циклофосфамид и азатиоприн. Циклофосфамид относится к алкилирующим средствам, азатиоприн – к антиметаболитам, аналогам пуриновых оснований. По сравнению с циклофосфамидом азатиоприн имеет менее выраженный иммуносупрессивный, но более мощный противовоспалительный эффект за счет блокады синтеза простагландинов и снижения миграции нейтрофилов в очаг воспаления.

К антифиброзным препаратам относятся пеницилламин, колхицин, интерферон–γ, пирфенидон.

Перспективные направления в лечении идиопатического фиброзирующего альвеолита – поиск новых, более эффективных антифиброзных препаратов, ингибиторов цитокинов, применение препаратов сурфактанта, генной терапии.

У детей прогноз неблагоприятен; средняя продолжительность жизни у них после установления диагноза, по данным американских клиницистов, составляет 47 мес.

Наиболее значимым достижением в терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита на сегодняшний день является трансплантация легких.

Диффузные болезни соединительной ткани (синонимы: коллагеновые болезни, коллагенозы) – патологические процессы, характеризующиеся системным аллерговоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных. Эту группу заболеваний составляют системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, узелковый периартериит, а также ревматоидный артрит и ревматическая лихорадка. В эту же группу можно отнести и синдром Шегрена (KSjogren), так называемый «сухой» синдром, нередко сочетающийся с ревматоидным артритом, системной склеродермией и другими коллагенозами.

Более чем у половины пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани имеются поражения легких в виде интерстициальных пневмонитов. При различных формах заболеваний с различной частотой. Так, при системной красной волчанке поражение легких (по данным многих авторов) возникает у 40–90% пациентов, при системной склеродермии – от 30 до 90%, при узелковом периартериите – до 97%, при дерматомиозите – от 5 до 23%, при ревматоидном артрите – от 1 до 60%.

Патогенез поражения легких принципиально не отличается от патогенеза поражения других органов и тканей и патоморфологически проявляется чаще всего картиной васкулита или интерстициального пневмонита. Поражение легких может часто протекать бессимптомно.

Преимущественный тип патоморфологических изменений в легких зависит от вида коллагеноза и формы течения болезни (острая, подострая, хроническая). При остром течении более характерно поражение легких по типу васкулита, при хроническом – по типу интерстициального пневмонита.

Легочный васкулит характеризуется деструктивным и пролиферативным процессом в стенках ветвей легочной и бронхиальной артерий с фибриноидным некрозом, тромбозом и развитием аневризм пораженных сосудов (некротизирующий ангиит), кровоизлияниями в паренхиму легких. Образование полостей – один из характерных признаков легочного васкулита. Поражение легких по типу васкулита более характерно для узелкового периартеиита, острых форм системной красной волчанки, дерматомиозита, встречается при ревматоидном артрите, синдроме Шегрена и менее характерно для системной склеродермии.

Интерстициальный пневмонит характеризуется продуктивными и склеротическими изменениями межальвеолярных перегородок, инфильтрацией их лимфоидными и плазматическими клетками. Межальвеолярные перегородки утолщаются и уплотняются, альвеолы и капилляры межальвеолярных перегородок частично или полностью облитерируются. Стенки альвеол могут разрываться, образуя мелкие кисты. Прогрессирование процесса ведет к нарушению бронхиальной проходимости вследствие перибронхиального фиброза. Поражение всех легочных структур ведет к формированию «сотового (ячеистого) легкого».

Характерными патологоанатомическими особенностями отдельных форм коллагеновых болезней являются поражения плевры с выпотом в плевральную полость (как проявление синдрома полисерозита) при системной красной волчанке, сухой или выпотной плеврит с наличием ревматоидных гранулем на плевре и в паренхиме легких при ревматоидном артрите и ревматической лихорадке, поражение межреберных мышц и диафрагмы при дерматомиозите, плеврофиброз и разрывы субплевральных кист при системной склеродермии.