Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

Постараться снять стресс и напряжение, испытываемое ребенком и его родителями при посещении врача, новых назначениях, консультациях, изменениях режима и питания. Необходимо научить родителей и ребёнка оценивать своё состояние, обращать внимание на возможные неблагоприятные изменения состояния, осложнения, побочные действия препаратов. При наличии ЭАА необходимо исключить возможный контакт с преципитинами (например, пух и перо птицы).

С момента установления диагноза лечащий врач должен работать в контакте с трансплантологом, т.к. ошибка в определении сроков трансплантации ведет к гибели пациента. При необходимости биопсии легкого её надо предварительно согласовать с патогистологом, знакомым с проблемой ИБЛ у детей. Все новые назначения, особенно цитостатиков и кортикостероидов, необходимо начинать в условиях стационара. В условиях амбулаторных визитов оценивать физический и психоэмоциональный статус пациента, результаты физикального обследования, сатурацию, наличие возможных осложнений и побочных действий препаратов, функциональные пробы лёгких, эхокардиографию (вероятность легочной гипертензии). Суперинфекция может быть жизненно угрожающим состоянием у ребёнка, получающего иммуносупрессивную терапию. Токсический эффект препаратов существенно сказывается на показателях смертности.

Наиболее типичными ошибками являются поздняя диагностика сопутствующих состояний, поздняя диагностика легочного сердца, нераспознанные токсические эффекты терапии.

Причинами смерти чаще всего бывают дыхательная недостаточность и легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью.

Единой схемы (протокола) медикаментозной терапии не существует. Предложено много вариантов лекарственного лечения детей с ИБЛ, но, ни один из них не прошел проверку в условиях рандомизированных контролируемых исследований.

Если ИБЛ является вторичной по отношению к какому–либо процессу, то необходимо лечение первичного состояния.

В случаях признаков гиперреактивности бронхов возможно назначение бронходилататоров и/или ингаляционных глюкокортикостероидов. Но эти препараты не сказываются на течении ИБЛ. Оксигенотерапия, особенно длительная или во время сна, может снизить риск лёгочной гипертензии и формирования легочного сердца.

В лечении ИБЛ используется большое число препаратов. В конце 90–х годов интенсивно прорабатывалась возможность лечения ИБЛ хлорохином и гидроксихлорохином. Препараты способны ингибировать хемотаксис эозинофилов, движение нейтрофилов, угнетать комплементзависимую реакцию антиген–антитело, снижать секрецию TNF–α макрофагами и тем самым уменьшать презентацию антигенов. Но результаты клинических исследований противоречивы.

Применяются антиоксиданты, ингибиторы синтеза коллагена (пенициламин), антифибротические агенты (колхицин), стероиды, цитотоксические агенты и иммуносупрессанты ингибиторы цитокинов (J. Fulmer et al., 2005).

Известны сообщения о применении каптоприла (ингибитора ангиотензин превращающего фермента) у взрослых. Определённого мнения о причинах положительного эффекта терапии этим препаратом нет. Высказывается мнение о благоприятном действии свободных тиоловых групп, содержащихся в препарате, и об антиапоптозном действии каптоприла.

Шире всего используются кортикостероиды, азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид. Следует отметить, что указанные препараты сами по себе способны вызвать медикаментозно индуцированные поражения лёгких.

Преднизолон и метилпреднизолон (солюмедрол) подавляют миграцию полиморфноядерных лейкоцитов, снижают экссудацию, оказывают разнообразные метаболические эффекты.

Преднизолон назначают в дозе 2–3 мг/кг/сут (но не более 60–80 мг/сут) в течение 8–12 нед с дальнейшим постепенным снижением под контролем клинической картины и функциональных легочных проб. Рецидив болезни требует возврата к максимальной дозе. Солюмедрол назначают по принципу пульс–терапии 10–30 мг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней. Считается, что пульс–терапия, по сравнению с пероральным длительным приёмом преднизолона, способна улучшить показатели выживаемости и имеет меньше побочных действий.

Противопоказанием для лечения кортикостероидами являются системные инфекции.

Клиренс кортикостероидов повышают барбитураты, фенитоин, рифампицин. Клиренс кортикостероидов понижают эстрогены, кетоконазол и олеандомицин. Кортикостероиды повышают клиренс салицилатов, изменяют ответ на вакцины и анатоксины, вступают в конкурентное взаимодействие с дигоксином и могут вызвать дигиталисную интоксикацию, вторичную по отношению к гипокалиемии. При назначении детям иммуносупрессивных доз кортикостероидов противопоказано введение живых и аттенуированных вакцин.

Выраженные побочные реакции связаны, прежде всего, с длительным приемом глюкортикоидов. Это нарушения водноэлектролитного баланса, артериальная гипертензия, остеопороз, стероидная миопатия, желудочно–кишечные кровотечения, гиперкоагуляция, неврологические нарушения, катаракты, подавление активности коры надпочечников и замедление роста у детей. Резко возрастает риск диссеминации инфекции (особенно ветряной оспы, кори). Резкая отмена глюкокортикоидов способна привести к адреналовому кризу.

Антагонист обмена пуринов, ингибирует синтез ДНК, РНК, белков, снижает пролиферацию иммунокомпетентных клеток. Назначают первоначально в дозе 1 мг/кг/сут в течение 6–8 нед. Затем на протяжении 4 недель повышают на 0,5 мг/кг/сут до достижения клинического эффекта или до дозы 2,5 мг/кг/сут. Противопоказанием являются повышенная чувствительность к препарату или низкий уровень сывороточной тиопуринметилтрансферазы.

Азатиоприн снижает эффект антикоагулянтов, циклоспорина и нейроблокаторов. Азатиоприн ингибируется аллопуринолом, при этом реально действующая доза азатиоприна снижается до 67–75% от получаемой пациентом. Одновременное назначение сульфаниламидов пролонгированного действия или блокаторов ангитензин превращающего фермента может привести к резко выраженной лейкопении.

Основные побочные действия – гематотоксичность (лейкопения) и изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, гепатотоксичность). Необходима максимальная осторожность при назначении препарата детям с поражениями почек и печени. Для раннего предупреждения токсических эффектов необходимо мониторирование концентрации азатиоприна в крови в первый месяц лечения еженедельно, во второй и третий месяцы – раз в 2 недели, в 4 и далее – раз в месяц.