Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

Антиметаболит фолиевой кислоты, подавляет S–фазу митоза, ингибирует синтез ДНК, РНК, белков. Дозы, специфичные для лечения ИБЛ, не разработаны. Рекомендуется дозировка, принятая в ревматологии: 10 мг/м один раз в неделю, но не выше 15 мг/нед. Противопоказаниями являются почечная или печёночная недостаточность, выраженная анемия, синдромы иммунодефицита.

Токсичность метотрексата повышается при назначении салицилатов или нестероидных противовоспалительных средств (снижение тубулярной экскреции), фенитоина, сульфаниламидов (конкурентное вытеснение метотрексата из белковых соединений), пенициллина (снижение почечного клиренса), ретиноидов (повышение гепатотоксичности). Токсичность метотрексата повышается в условиях дефицита фолиевой кислоты. Тетрациклин и левомицетин снижают абсорбцию метотрексата.

Для снижения вероятности побочных реакций назначается фолиевая кислота в дозе 1 мг/сут. Из токсических реакций известны лейкопения, мукозит, тошнота, рвота, оппортунистическая инфекция, нарушение функций печени и ее фиброз. В высоких дозах может вызвать пневмофиброз. При почечной недостаточности, асците или выпоте в плевральную полость необходимо снизить дозу метотрексата.

Механизм действия связан с повреждением ДНК. Назначают в дозе 5–10 мг/кг внутривенно раз в 2–3 недели, не превышая общей дозы в 500–1600 мг. Противопоказанием являются депрессии кровообращения и активно текущий инфекционный процесс.

Токсичность циклофосфамида повышается при одновременном назначении левомицетина, замедляющего его метаболизм. Тиазиды при одновременном назначении с циклофосфамидом, блокируя холинэстеразу, способны усугубить лейкопению и угнетать нейромышечную передачу.

Из осложнений известны угнетение гемопоэза, алопеция, геморрагический цистит, нарушения фертильности.

Механизм действия достоверно не известен. Назначается в дозе 3 мг/кг/сут в течение 3 мес. Суточная доза не должна превышать 250 мг. Затем доза повышается до 6 мг/кг/сут, с тем, чтобы суточная доза не превышала 500 мг.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность, почечная недостаточность, апластическая анемия в анамнезе, хроническая свинцовая интоксикация.

Пенициламин повышает эффект действия иммуносупрессантов и антималярийных препаратов, понижает эффект действия дигоксина. Эффект действия пеницилламина снижается при одновременном назначении железа, цинка, золота, антацидов.

Из осложнений терапии возможны перекрестная реакция гиперчувствительности с пенициллином, гематологические и почечные реакции, дефицит железа, облитерирующий бронхиолит, миастенический синдром, волчаночно–подобный синдром. С целью раннего выявления возможной токсичности препарата показано определение его концентрации в крови раз в 2 недели в первые 6 мес терапии и раз в месяц – позже. Для снижения риска осложнений необходим постоянный приём пиридоксина в дозе 25 мг/сут.

Своевременное лечение кортикостероидами в комплексе с другими препаратами позволяет продлить жизнь этой категории пациентов. Присоединение вторичной инфекции (абсцесс легких, эмпиема плевры, легочные кровотечения) ускоряет летальный исход.

В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем», 10–го пересмотра (ВОЗ, 1995) бронхоэктатическая болезнь представлена под рубрикой (J. 47) в классе Х.

В современной медицинской литературе термины «бронхоэктазы», «бронхиолоэктазы», «бронхоэктатическая болезнь» нередко используются как синонимы для обозначения необратимого расширения бронхов, сопровождающихся их анатомическим дефектом. При этом сохраняет свою актуальность определение, предложенное А.Я. Цигельником (1968), согласно которому бронхоэктатическая болезнь – это инфицированная бронхоэктазия.

В последние десятилетия во всем мире отмечено снижение распространенности бронхоэктатической болезни. Это объясняется выраженным уменьшением числа детских инфекций, случаев туберкулезной инфекции, а также расширением диагностических и лечебных возможностей, успехами медикаментозного лечения воспалительных заболеваний легких, проведением эффективной антибактериальной терапии.

Таблица 12. – Этиология бронхоэктазов у детей

Механизмы формирования бронхоэктазов до сих пор до конца не изучены. Среди наиболее вероятных патогенетических моментов развития бронхоэктазов решающее значение имеют воспаление дыхательных путей и нарушение бронхиальной проходимости вследствие закупорки или обструкции бронха. Каждый из этих факторов может стать пусковым для образования бронхоэктазов. В ряде случаев в формировании бронхоэктазов, по–видимому, имеют значение ателектаз легочной ткани, фиброз паренхимы. Обычно появление бронхоэктазов у детей связывают с перенесенными ими инфекционными заболеваниями (корь, коклюш, респираторная инфекция и др.). Бронхоэктазы при острых инфекциях у детей могут развиваться очень быстро, в течение 1–2 суток. Также быстро формируются бронхоэктазы при наличии инородного тела бронхов.

В клинической практике выделяют цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы. Описаны также кистовидные, веретенообразные, варикозные бронхоэктазы.

Начальные признаки бронхоэктатической болезни обычно появляются в первые 3 года жизни ребенка, а диагностируется она, как правило, у детей дошкольного возраста. Однако необходимо заметить, что за последние 30 лет наметилась тенденция к более легкому течению болезни у детей: преобладают так называемые «малые формы», которые протекают без явлений гнойной интоксикации, дыхательной недостаточности. Крайне редкими стали гнойные осложнения, ранее считавшиеся характерными для бронхоэктатической болезни и широко представленные в специальной литературе (абсцедирование легочной ткани, абсцессы мозга, амилоидоз).