Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

Среди препаратов, обладающих мукорегулирующим действием, следует отметить лекарственные средства на основе карбоцистеина – бронхобос, мукодин, мукопронт, флуифорт. Они обеспечивают высокую мукоцилиарную эффективность и обладают хорошей переносимостью, практически не раздражают слизистую желудка.

Необходимо учитывать, что муколитические препараты – производные цистеина со свободной тиоловой группой (ацетилцистеин, флуимуцил, экзомюк) – должны применяться только при значительно повышенных показателях вязкости и эластичности мокроты. Эти препараты могут сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхореи, что наиболее опасно у детей раннего возраста из–за угрозы аспирации.

Препараты растительного происхождения, обладающие отхаркивающим эффектом рефлекторного действия, по–прежнему широко используются в практике комплексной терапии бронхоэктатической болезни. В их ряду бронхикум, синупрет, трависил, корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, трава термопсиса, чабреца. Данные лекарственные средства уменьшают вязкость мокроты, улучшают эскалаторную функцию мерцательного эпителия. Весьма эффективно их назначение в сочетании с секретолитиками и мукорегуляторами. Препараты этой группы необходимо с осторожностью применять у пациентов с гиперчувствительностью к пыльце растений.

При лечении пациентов с бронхоэктазами, используют противовоспалительные средства, в том числе ингаляционные кортикостероиды (флунизолид, беклометазон, будесонид, флутиказон). Ингаляция кортикостероидов уменьшает инфильтрацию Т–клеток и IL–8–продуцирующих клеток в пределах слизистой оболочки бронхов.

Мероприятия, направленные на очищение бронхов от секрета (массаж, физиотерапевтические мероприятия, постуральный дренаж), являются важными элементами комплексной терапии. При этом у пациентов с бронхоэктазами предотвращаются активация эндобронхиальной секреции и присоединение суперинфекции.

Показания к хирургическому лечению пациентов с бронхоэктазами:

■ ограниченные односторонние бронхоэктазы со стойкой очаговой инфекцией и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии.

■ угрожающие жизни состояния, связанные с бронхоэктазами, в частности кровотечения.

В последние десятилетия предпочтение отдается сегментарным и полисегментарным резекциям. Оперативное удаление морфологически измененных участков легкого не всегда означает излечение от болезни, у половины прооперированных детей в отдаленные сроки наблюдения регистрируются обострения заболевания.

Даже при благоприятном течении бронхоэктатической болезни, отчетливом клиническом улучшении морфологические изменения в легких не подвергаются обратному развитию. Сохраняющиеся морфологические изменения являются основой для продолжения воспалительного процесса в бронхолегочной системе при достижении пациентами зрелого возраста.

Легочные микозы у детей встречаются редко. Обычно речь идет об осложнениях или о пациентах с иммунодефицитом. Значительное число грибов являются сапрофитами или обитают во внешней среде, они вызывают заболевание лишь при массивной антибактериальной терапии, подавляющей рост их антагонистов, и/или при клеточном иммунном дефекте, что позволяет рекомендовать обследовать иммунологически всех пациентов глубокими микозами.

Подозрение на легочный микоз возникает при выявлении необычного легочного заболевания, рентгенологическая картина которого имеет сходство с туберкулезом стойкостью изменений и торпидностью течения.

Диагностика легочных микозов только на основании исследования мокроты малонадежна, поскольку многие грибки являются нормальными обитателями полости рта. Обнаружение не только дрожжевых форм, но и нитей мицелия имеет диагностическое значение. Посев мокроты часто дает рост сапрофитов, более надежно взятие проб через бронхоскоп. Микроскопия и посев отделяемого свищей и биоптата имеют большую диагностическую ценность.

Кандидомикоз дыхательных путей в детском возрасте крайне редок, обычно поражается слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов у детей с нисходящей инфекцией. Чаще всего возникает на фоне врожденного (кожно–слизистый кандидоз) или приобретенного (ВИЧ–инфекция) иммунодефицита, а также терапии аэрозолями кортикостероидов. Транзиторная кандидемия наблюдается нередко у пациентов с венозными катетерами.

В легкие попадает аэрогенно или при распространении процесса с соседних органов. Инфильтраты, медленно распространяющиеся на соседние участки, часто с абсцедированием, сопровождаются выраженными общими нарушениями и кровохарканием.

Тяжелый бронхопульмональный кандидомикоз наблюдается у недоношенных с обильной молочницей полости рта; его течение не имеет характерных черт.

Лечение. При кандидозе слизистых используют флуконазол или кетоконазол, однако инвазивная инфекция требует длительных (до 6 недель) курсов лечения амфотерицином В. В рефрактерных случаях, у лиц группы риска его комбинируют с флуцитозином внутрь (150 мг/кг/сут в 4 приема). Хотя клинические критерии диагностики многими оспариваются, новорожденные с молочницей и признаками поражения легких должны получать противогрибковую терапию.

Заболевание вызывается Aspergillus fumigatus, реже A. niger, A. flavus и др. Споры аспергилл у лиц с атопией нередко служат источником астмы, у лиц без атопии могут вызывать аллергический альвеолит.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез возникает у лиц с атопией и хроническим заболеванием легких (бронхоэктазы, муковисцидоз, хроническая астма). Он характеризуется обструктивными эпизодами, иногда с небольшой лихорадкой, коричневатыми слепками в мокроте, у ряда пациентов возникают летучие инфильтраты.

Критериями диагностики являются:

■ астматические приступы.

■ эозинофилия крови.

■ высокий уровень общего IgE.

■ положительная кожная проба, антитела IgG и IgE классов к аспергиллам.

■ наличие преципитинов к аспергиллам.

■ легочные инфильтраты.

■ наличие бронхоэктазов.

Лечение. Кортикостероидные препараты для подавления аллергических реакций, в рефрактерных случаях – амфотерицин В в ингаляциях, итраконазол.

Аспергиллома – массивное неинвазивное разрастание гриба в патологических полостях (очищенная туберкулезная каверна, реже бронхоэктаз); клинически проявляется повторным кровохарканием. Выглядит как массивная тень с узким воздушным серпом между ней и стенкой полости. Приходится дифференцировать с абсцессом, эхинококковой кистой, опухолью. Лечение оперативное.