Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

При варианте легочной лимфоидной гиперплазии (ЛЛГ) клинически отмечаются кашель, боль в области грудной клетки, цианоз, наблюдается формирование хронического «легочного сердца».

Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка и увеличение лимфатических узлов в прикорневых областях.

Последний вариант – поликлональная полиморфная В–клеточная лимфопролиферация (ПБКЛ) – развивается в терминальной фазе болезни.

При этом варианте легочные структуры почти полностью замещаются лимфоидной пролиферацией. Такая же лимфоидная пролиферация отмечается и в других органах – почках, печени, селезенке, кровеносных сосудах. Наблюдается лимфопластическая инфильтрация альвеолярных перегородок.

Значительное ухудшение в состоянии пациентов возникает при присоединении оппортунистических инфекций и прежде всего пневмоцистной пневмонии, которая может протекать как со скудными проявлениями, так и с клинически выраженной одышкой, цианозом, выделением мокроты. К пневмоцистной пневмонии может присоединиться цитомегаловирусная, а также и обычная бактериальная пневмония, что резко ухудшает течение болезни.

Лечение ВИЧ–инфекции в стадии СПИДа с легочными поражениями предусматривает:

■ проведение этиотропной терапии (применение противовирусных препаратов).

■ патогенетическое лечение иммуномодулирующими препаратами и иммунозаместительная терапия.

■ лечение, направленное на борьбу с оппортунистическими инфекциями.

В настоящее время имеется большое количество противовирусных средств, которые используются для лечения этих пациентов. Применялись азидотимидин, ретровир (зидовудин) в дозе 5–10 мг/кг, перорально через 4 часа курсами по 4–6 нед, а также рибавирин (виразол), сурамин, ацикловир, декстрансульфат, дидезоксицитидинрифабутин и др. Одни из препаратов (например, декстрансульфат) подавляют связывание вируса клетками, другие подавляют роль сопутствующих инфекций (микобактерий, цитомегаловирус и др.).

Иммуновосстановительная терапия предусматривает пересадку костного мозга, переливание лимфоцитарной массы, плазмаферез. Наряду с противовирусными препаратами назначают и иммунорегуляторные препараты: Т–активин, тималин, интерлейкин–2 и др. В тяжелых случаях показаны внутривенные инфузии иммуноглобулина по 200–400 мг/кг 1 раз в 3 нед.

При лечении легочных поражений с учетом возбудителя оппортунистических инфекций (при пневмоцистной пневмонии) целесообразно применение бисептола внутрь в дозе 400 мг/кг/сут 4 раза в день с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию, при которой доза бисептола составляет 25 мг/кг/сут. При герпетической инфекции рекомендуют ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир. При банальной инфекции используют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и др.).

При грибковых поражениях слизистых оболочек показано назначение противогрибковых средств: низорала – по 5 мг/кг в 4 приема.

При лечении септических форм кандидоза с вовлечением ЦНС предпочтительнее прием дифлюкана в суточной дозе 8–10 мг/кг (не более 200 мг), принимают в течение 1 мес. При неэффективности монотерапии рекомендуют комбинацию дифлюкана с фунгизоном по 1 мг/кг/сут или фунгизон с анкотилом по 150–200 мг/кг/сут. Курс лечения 3–4 нед.

В тяжелых случаях поражения легких, при выявлении лимфоидной гиперплазии или лимфоидного интерстициального пневмонита рекомендуется назначение глюкокортикостероидов – преднизолона в дозе 1,5 мг/кг/сут, что приводит к уменьшению лимфоидно–гиперпластического процесса в легких.

Антибиотики назначаются при бактериальной природе активного воспалительного процесса.

Выбор антибиотика, активного в отношении предполагаемых (эмпирическая антибиотикотерапия) или установленных (целенаправленная терапия) возбудителей заболевания.

Эмпирический выбор антибиотика для стартовой терапии при острых инфекциях базируется на знаниях о вероятных потенциальных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам с учетом: возраста пациента и его преморбидного фона, условий инфицирования (вне больницы, в стационаре (профиль отделения и эпидемиологическая обстановка в нем, применение искусственной вентиляция легких)), нозологической формы и клинических особенностей заболевания, предшествующей антибактериальной терапии.

Эмпирический выбор антибиотика при обострении хронического процесса до получения результатов бактериологического исследования мокроты сводится к назначению антибактериальных лекарственных средств, эффективных по отношению микроорганизмов, наиболее часто выделяемых у данного пациента.

Антибиотики второго выбора используют при неэффективности стартовой терапии (оценка через 48 часов).

Комбинации антибиотиков показаны при осложненных формах тяжелой бронхолегочной патологии и неясности этиологии.

Оральные формы антибиотиков показаны при лечении бронхолегочной патологии легкой и средней степени тяжести без выраженных симптомов интоксикации.

Парентеральное введение антибактериальных лекарственных средств показано в следующих случаях:

■ болезни средней и тяжелой степени тяжести с выраженными симптомами интоксикации.

■ острые деструктивные процессы в легких.

■ обострение хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе, когда проницаемость антибиотиков в ткани значительно снижена из–за пневмосклероза.

■ при затруднении или невозможности приема лекарственных средств внутрь (больные без сознания, с неадекватным поведением, рвота).

■ при заболеваниях или состояниях, приводящих к ухудшению всасывания лекарственных средств в кишечнике.

■ при обоснованных сомнениях в выполнении пациентом врачебных рекомендаций.

■ при отсутствии у выбранного лекарственного средства лекарственных форм, предназначенных для приема внутрь.

По достижении эффекта следует перейти на оральную форму того же антибиотика («ступенчатая терапия»), или оральную форму другого антибиотика («последовательная терапия»).

Основные критерии для перевода пациента с парентерального на пероральный прием антибиотиков:

■ стойкая (в течение 3 суток) тенденция к снижению температуры тела.

■ явное уменьшение выраженности признаков интоксикации.

■ стабилизация клинической картины заболевания.

■ тенденция к нормализации клинического анализа крови.