Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

■ при микроскопии биоптатов слизистой оболочки бронхов под стандартным увеличением (х 100, х 400) движение ресничек, как правило, зафиксировать не удается.

■ при большом увеличении (х 1000) в редких биоптатах отмечается слабая двигательная активность ресничек с частотой 3–4 Гц и интенсивностью менее 1 балла; движение ресничек часто бывает асинхронным, хаотичным.

■ двигательная активность мерцательного эпителия in vitro обычно сохраняется менее 2 ч, часто – менее получаса.

■ морфология ресничек нарушена: длина нередко увеличена, осевая линия прямая вследствие их неподвижности.

Окончательный диагноз первичной цилиарной дискинезии основывается на данных электронной микроскопии щипкового биоптата слизистой оболочки бронхов. Такое исследование позволяет установить характер дефекта ресничек.

Кроме вышеперечисленных способов для оценки мукоцилиарного клиренса и, косвенно, для оценки функционального состояния ресничек используют методы, основанные на определении скорости эскалации какого–либо маркера по слизистой оболочке дыхательных путей. В качестве маркеров используют безопасные красители, вещества с выраженным вкусом (например, сахарин), фармакологические препараты. В клинической практике для исследования транспортной функции слизистой оболочки дыхательных путей до сих пор широко применяют сахариновый тест. В ходе исследования регистрируется, через какое время после нанесения частички сахарина на слизистую оболочку носа больной ощущает во рту сладкий вкус этого вещества.

Наиболее точным методом исследования эвакуаторной функции эпителия дыхательных путей (в частности, мукоцилиарного клиренса) считается радиоизотопное исследование, в ходе которого оценивают скорость передвижения капли радиофармпрепарата, нанесенного на слизистую оболочку носа. При этом исходят из предположения, что мерцательный эпителий дыхательных путей поражен равномерно.

Бронхография (способ, основанный на введении в бронхи контрастирующего вещества) имеет большое диагностическое значение.

Основные показания к бронхографии – подозрение на бронхоэктазы и аномалии развития бронхов. При затяжных и хронических заболеваниях легких бронхография показана при выявлении на рентгенограммах полостных образований, инфильтративных теней, ателектазов и признаков гиповентиляции. Бронхографию следует проводить в отсутствие обострения хронического воспалительного процесса.

Несмотря на относительную простоту выполнения бронхографии под местной анестезией, в последние годы предпочтение отдается общей анестезии. Преимущества последней состоят в том, что исключаются эмоциональные реакции ребенка, подавляются трахеобронхиальные рефлексы. Кроме того, пациенту можно придать любое положение, необходимое для контрастирования бронхов. После интубации трахеи в главный бронх на стороне исследовании вводится мягкий катетер и производится тщательный туалет бронхиального дерева. Затем и фазе апноэ вводится йодсодержащее рентгеноконтрастное средство и выполняются снимки в прямой и боковой проекциях.

По окончании процедуры остатки контрастного вещества удаляются электроотсосом.

В последние годы бронхографию применяют значительно реже за счет более широкого использования бронхоскопии и КТ с высоким разрешением.

Бронхографический метод позволяет обнаружить патологические изменения в виде:

■ расширения бронхов (бронхоэктазов; рисунок 2).

■ каверн.

■ опухолей бронхов.

Легочная ангиография – визуализация легочных артерий и вен – в педиатрической практике применяется редко. Основные показания к этому исследованию у детей – подозрение на пороки развития лёгких и легочных сосудов.

Зонд продвигается в легочную артерию под контролем рентгеноскопии. После инъекции рентгеноконтрастного вещества производится серия последовательных снимков, чтобы проследить прохождение препарата через систему легочного кровообращения (рисунок 3).

Одновременно выполняется видеозапись, отражающая весь процесс исследования в динамике. В ходе цифровой обработки получаемых изображений выделяется только сосудистая сеть и «отсекаются» изображения костных и мягкотканных структур (субтракция). В результате на экране отображается только сосудистая сеть, что значительно повышает точность выявления дефектов ангиоархитектоники легких.

Исследование парциального напряжения О 2и СО 2в артериализованной капиллярной крови (близкой к артериальной) отражает итоговую величину альвеолокапиллярного газообмена. Одновременное исследование показателей кислотно–основного состояния (КОС) дает представление о его сдвигах в результате дыхательных расстройств и о компенсаторной роли буферных систем.

Для исследования парциального напряжения кислорода (РаО 2) взятие крови производится из мочки уха спустя некоторое время после смазывания ее мазью финалгон или какой–либо другой мазью, вызывающей гиперемию и делающей капиллярную кровь близкой к артериальной. У новорожденных измерение парциального напряжения газов крови исследуется транскутанными датчиками.

Артериальная гипоксемия при болезнях легких чаще возникает за счет участков легких, в которых вентиляция недостаточна по отношению к кровотоку. Если число легочных единиц, которые компенсаторно гипервентилируются, велико, то гипоксемия сопровождается гипокапнией и нередко – респираторным алкалозом. В том случае, когда число легочных единиц с высоким отношением V/Q недостаточно, гипоксемия сопровождается гиперкапнией и респираторным ацидозом. Сдвиг рН зависит от степени компенсаторного включения буферных систем. Степень артериальной гипоксемии оценивается как небольшая (рО 285–70 мм рт. ст.), умеренная (рО 270–60 мм рт. ст.) и значительная – рО 2ниже 60 мм рт. ст.

Следует заметить, что у детей с хроническими болезнями легких, даже при наличии существенных нарушений функции внешнего дыхания, вследствие значительных компенсаторных резервов гипоксемия может длительное время не развиваться или присутствовать лишь в периоде обострения болезни.

Для мониторирования степени оксигенации крови (SО 2) используют оксигемометры с датчиками, надеваемыми на палец или на мочку уха. В норме SО 2находится в пределах 93–95%.

Исследуют мазки из носо– и ротоглотки, бронхиальный секрет, мокроту. Определяют общее количество мокроты, выделяемое больным за сутки, ее общий вид (серозный, гнойный, кровянистый). При микроскопическом исследовании у здоровых детей в мокроте могут быть лейкоциты, единичные эритроциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи.