Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

При заболеваниях легких можно обнаружить в мокроте ряд образований, имеющих диагностическое значение:

■ эластические волокна (продукт распада легочной ткани при туберкулезе, абсцессе).

■ слизистые спиралевидно закрученные образования (спирали Куршмана) – своеобразные слизистые слепки мелких бронхов в виде блестящей спиралевидно извитой центральной слизистой нити, окруженной мантией из лейкоцитов, клеток цилиндрического эпителия (1) и, иногда, светлых кристаллов Шарко–Лейдена. Встречаются при бронхиальной астме (рисунок 4).

■ кристаллы Шарко–Лейдена (продукт кристаллизации белков при распаде эозинофилов) – это бесцветные образования, имеющие форму октаэдров (2), встречаются при бронхиальной астме.

Рисунок 4. – Спирали Куршмана (1) и кристаллы Шарко–Лейдена (2) в мокроте.

При необходимости проводят плевральную пункцию, бактериологическое и бактериоскопическое исследования плевральной жидкости.

Пункция плевральной полости – это простой и информативный метод исследования.

Показаниями к плевральной пункции являются:

■ экссудативные плевриты.

■ другие значительные скопления жидкости в плевральной полости.

■ транссудаты.

■ минимальные изменения в плевре при пневмонии неясной этиологии.

Даже нескольких миллилитров экссудата достаточно, чтобы произвести его биохимическое, бактериологическое и серологическое исследования.

Техника плевральной пункции: место прокола определяется с учетом уровня экссудата и высоты стояния диафрагмы, при небольшом выпоте важно уточнение с помощью УЗИ. Наиболее удобно 6–7 межреберье между средне– и заднеаксиллярной линиями, при скудном выпоте – восьмое межреберье. Пункцию делают в положении сидя, в условиях асептики. Кожу обрабатывают раствором йода и спиртом, анестезия кожи, мышц и плевры осуществляется 0,5% раствором новокаина.

Пункция толстой иглой (с резиновой трубкой для зажима и канюлей для шприца) проводится по верхнему краю нижележащего ребра до «провала» в плевру. При пункции иглой в 5% случаев травмируется легкое с развитием обычно небольшого пневмоторакса, не требующего специального лечения.

Более безопасна пункция тонким пластиковым катетером диаметром 1,5–2 мм с мандреном, который проводится через точечный разрез кожи тупым путем в плевральную полость. Дальнейшие манипуляции повышают вероятность получения необильного экссудата и исключают травму легкого. При отсутствии экссудата в полость плевры можно ввести физраствор, а затем его аспирировать для исследования.

Жидкость в плевральной полости может быть двух видов.

Экссудат (воспалительный), его характерные признаки:

■ относительная плотность более 1015.

■ содержание белка более 2–3%.

■ положительная реакция Ривальта (помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты).

■ наличие нейтрофилов при острых инфекциях, лимфоцитов при туберкулезе; их число обычно превышает 2000 в 1 мм .

Транссудат (невоспалительный), его характерные признаки:

■ содержание белка менее 30 г/л.

■ число лейкоцитов менее 2000 в 1 мм .

■ преобладают мононуклеары.

Экссудат при плевритах может быть серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным или геморрагическим. При фибринозном плеврите экссудат густой и его трудно извлечь из плевральной полости.

Пункция легкого с аспирацией – самый надежный метод этиологической диагностики процесса, выполняется иглой (для внутримышечных инъекций) со шприцем объемом 10 мл, содержащим 0,5–1 мл стерильного физраствора. Кожу обрабатывают раствором йода и спиртом. Иглу быстро вводят на глубину 3–5 см, вводят физраствор и тотчас же поршень шприца потягивают назад и иглу выводят. Каплю аспирата помещают на стекло для микроскопии, а иглу со шприцем заполняют питательной средой.

Осложнение – пневмоторакс наблюдается в 5–10%, манипуляцию проводят в случаях тяжелой, рефрактерной пневмонии, особенно у лиц с иммунодефицитом.

Биопсия легкого проводится для расшифровки природы диффузных, в основном, интерстициальных процессов, когда другие методы (в т.ч. биопсия слизистой бронха, щеточная биопсия или катетер–биопсию по Фриделю) не дали четкого ответа.

Пункционная биопсия специальными иглами дает скудную информацию, часто осложняется пневмотораксом или кровотечением, у детей ее не рекомендуют. Открытая биопсия выполняется как клиновидная резекция доли, она более информативна.

Торакоскопия – осмотр полости плевры через торакоскоп, используется редко, в основном во фтизиатрической и онкологической практике. Через торакоскоп проводят биопсию плевры, разделение спаек.

В защитных реакциях участвуют как гуморальные, так и клеточные факторы.

В силу особенностей онтогенеза неспецифические факторы защиты у детей имеют большее значение, чем у взрослых.

Острофазный ответ представляет собой закономерную адаптационную реакцию на метаболические и физиологические изменения при воспалении. В течение острой фазы воспаления – как инфекционного, так и неинфекционного – может значительно меняться содержание некоторых белков в биологических жидкостях, так называемых белков острой фазы воспаления, которые относятся к разным группам. В настоящее время таких белков насчитывается более тридцати. Указанные белки синтезируются гепатоцитами, лимфоцитами, нейтрофилами, моноцитами, фибробластами, глиальными и опухолевыми клетками.

В регуляции синтеза острофазных белков участвуют интерлейкины, ФНО, факторы роста, глюкокортикоиды и половые гормоны.

В зависимости от динамики концентрации в крови в определенные промежутки времени после начала воспалительного процесса белки острой фазы воспаления подразделяют на несколько групп:

■ главные белки – их концентрация увеличивается в 100-1000 раз в течение 6–12 ч (СРБ, сывороточный амилоид А (содержание в норме 0,4 мг/л) и др.).

■ белки, концентрация которых повышается в 2–5 раз в течение 24 ч (орозомукоид, гаптоглобулин и др.).

■ белки, концентрация которых повышается на 20–60% в течение 48 ч (компоненты системы комплемента, пропердин и др.).

■ нейтральные белки острой фазы – их концентрация не изменяется (α 2–макроглобулин и др.).

■ негативные белки острой фазы, концентрация которых падает в течение 12–48 ч (альбумин, трансферрин и др.).

Для оценки состояния неспецифической защиты чаще всего определяют содержание СРБ, орозомукоида, трансферрина и пропердина, а также активность лизоцима.