Аза Рахманова - Вирусные гепатиты

Возбудитель – вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК–содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42–45 нм («полные» частицы Дейна) имеют наружную липопротеидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид.

Последний включает ДНК, фермент ДНК–полимеразу и несколько протеинов:

■ HBcAg.

■ HBeAg.

■ HBxAg.

Первый из них – ядерный («core») антиген обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилирования белков, и высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении острого ГВ. Второй антиген – HBeAg – находится в связи с HBcAg и является маркером активной репликации вируса и высокой ДНК–полимеразной активности. HBxAg – активирует экспрессию всех вирусных генов и усиливает синтез вирусных протеинов. Играет особую роль в развитии первичной гепатокарциномы. Наружная оболочка вируса представлена HBsAg («австралийский антиген»). В зоне, предшествующей S–антигену, расположены pre S 1и pre S 2протеины. Эти белки ответственны за прикрепление и проникновение вируса в клетки печени. ВГВ обладает мутационной изменчивостью, с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания.

Так, кроме нормального «дикого» HBV–варианта, существуют мутантные формы:

■ вариант «Сенегал», при котором сохраняется продукция HBsAg, но не определяются антитела к HBcAg.

■ HBVe(–), при котором не определяется HBeAg, и др.

Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам:

■ низким и высоким температурам.

■ многократному замораживанию и оттаиванию.

■ УФО.

■ длительному воздействию кислой среды.

Инактивируется при кипячении, автоклавировании (120 С в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180°C – через 60 мин), действии дезинфектантов.

Основными источниками инфекции при ГВ являются лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах – слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с хроническим течением ГВ. Для заражения достаточно 10 –6–10 –7мл вируссодержащей крови. Число людей, инфицированных ВГВ – источников инфекции, огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 350 млн. человек.

Основной механизм передачи инфекции – гемоперкутанный (кровоконтактный). Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными.

К естественным путям передачи относятся:

■ половой – при половых контактах, особенно гомосексуальных

■ вертикальный – от матери (с бессимптомной или манифестной инфекцией) плоду (ребенку), инфицирование чаще происходит во время родов. Имеется прямая корреляция между активностью репликации вируса и риском передачи инфекции ребенку. Так, у HBeAg–позитивных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70–90%, а у HBeAg–негативных – менее 10%

■ бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т.п.

Искусственный путь передачи – парентеральный – реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно–диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т.п.). В настоящее время особенно велик риск инфицирования у наркоманов, повторно использующих для парентерального введения наркотиков необеззараженные иглы и шприцы.

В 1995 г. китайскими учеными доказана возможность трансмиссивного механизма заражения ВГВ. Фактором передачи являлись москиты.

Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. В ряде тропических стран к 4–8 годам инфицировано до 20% детей. HBsAg чаще выявляется у мужчин. В настоящее время в нашей стране заболеваемость острым ГВ регистрируется преимущественно среди молодых людей репродуктивного возраста (15–35 лет). Наиболее высока она в возрастной группе 20–29 лет. Сезонность ГВ не выражена. У реконвалесцентов вырабатывается длительный, возможно пожизненный, иммунитет.

Из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. Имеются также сведения и о внепеченочной репродукции ВГВ в клетках СМФ костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки.

Схематично репликация ВГВ в клетках печени происходит следующим образом: геном ВГВ проникает в ядро гепатоцита, где ДНК–зависимая РНК–полимераза синтезирует прегеном (РНК) вируса. После чего прегеном и ДНК–полимераза (ревертаза) вируса, будучи упакованными в капсид, переносятся в цитоплазму гепатоцита, где происходит транскрипция прегенома с образованием новой «минус»–цепи ДНК. После разрушения прегенома «минус»–цепь ДНК служит матрицей для образования «плюс»–цепи ДНК. Последняя, заключенная в капсид и внешнюю оболочку, покидает гепатоцит. ВГВ не обладает цитотоксичностью.

Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и, в итоге – исход острого ГВ зависят от иммунного ответа организма:

■ продукции эндогенного интерферона.

■ реакции естественных киллеров.

■ цитотоксических Т–лимфоцитов.

■ антителозависимых киллеров.

■ реакции макрофагов и антител на антигены ВГВ и печеночно–специфический липопротеин и ряд измененных тканевых структур печени.

Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально–воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями (см. «Патогенез ГА»). У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.

При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера); в более тяжелых случаях – субмассивные и массивные некрозы печени, которые, как и распространенные «мостовидные» и мультилобулярные некрозы, являются нередко патологоанатомическим субстратом печеночной комы. Холестатические варианты ГВ сопровождаются вовлечением в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», увеличением содержания билирубина в гепатоцитах.

В патогенезе ГВ, кроме репликативной, выделяют также интегративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или его фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.