Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Этиологическая диагностика инфекций, поражающих центральную нервную систему (ЦНС), имеет первостепенную важность, поскольку многие из них, с одной стороны, представляют угрозу для жизни, а с другой стороны – излечимы, поэтому у клинициста должны иметься надежные критерии, позволяющие их выявлять, даже когда классические симптомы и признаки отсутствуют Кроме того, анализ этиологических факторов, вызывающих инфекции ЦНС, следует проводить как можно быстрее, с тем чтобы назначить соответствующее лечение.

Классические симптомы и признаки инфекции ЦНС включают лихорадку, головную боль, менингизм (ригидность задней поверхности шеи, симптомы Кернига и Брудзинского), психические отклонения, а также признаки повышенного внутричерепного давления Могут также отмечаться пароксизмы, парезы и параличи черепно-мозговых нервов Однако иногда выраженность этих признаков бывает слишком слабой Так, у новорожденных может не повышаться температура, а обнаруживаться только вялость и отклонения в поведении, а также иногда выбухание родничка и ригидная шея У пожилых больных обычно отмечаются повышенная температура и психические отклонения.

Постановка правильного диагноза при инфекционном поражении ЦНС может быть отсрочена из–за ошибочного предположения о взаимосвязи признаков психических расстройств с имеющимися у больных иными заболеваниями, такими как паралич, диабет или алкоголизм Действительно, эти заболевания сопровождаются депрессивными состояниями, что и объясняет в данном случае факт несвоевременного диагностирования инфекций ЦНС.

В диагностике инфекционных болезней ЦНС ведущая роль принадлежит спинномозговой пункции Однако всегда следует помнить об опасности этой процедуры для больного Если есть свидетельства наличия обширного поражения головного мозга, увеличенного внутричерепного давления, но нет явных признаков присутствия менингита, следует воздержаться от пункции, так как в противном случае может образоваться грыжа ствола мозга Если налицо отек диска зрительного нерва, необходимо быть очень осмотрительным в отношении проведения спинномозговой пункции, поскольку этот клинический симптом чрезвычайно редко сопровождает только менингит С другой стороны, само повышенное давление не является противопоказанием к спинномозговой пункции при сильных аргументах в пользу менингита, даже при наличии обширных повреждений В последнем случае следует использовать иглу малого калибра и забирать ровно столько жидкости, сколько необходимо для важнейших лабораторных исследований и посева.

Причины инфекций ЦНС можно сгруппировать в соответствии с излечимостью, а также по характеру обусловленных ими изменений в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Цереброспинальный плеоцитоз.

Поддающийся лечению специфическими антимикробными препаратами

■ ЦСЖ типа А

• Бактериальный менингит (пневмококки, менингококки, Haemophilus, стрептококки, листерия и т. д.)

• Прободной абсцесс мозга

• Амебный менингоэнцефалит

■ ЦСЖ типа Б

• Гранулематозный менингит

► Туберкулезный

► Микотический

■ ЦСЖ типа В

• Параменингеальная инфекция

► Абсцесс мозга

► Субдуральный абсцесс

► Церебральный эпидуральный абсцесс

► Церебральный тромбофлебит

► Спинальный эпидуральный абсцесс

► Отит и(или) синусит

► Ретрофарингеальный абсцесс

• Различные инфекции

► Микоплазменная инфекция

► Менингит, вызванный листерией

► Сифилис

► Болезнь Лайма

► Менингит, вызванный риккетсиями

► Лептоспироз

► Церебральная малярия

► Трихиноз

► Токсоплазмоз

► Трипаносомоз

• Токсические энцефалопатии (обусловленные системными бактериальными инфекциями)

• Вирусные инфекции (простой герпес, тип I + II; вирус опоясывающего лишая).

Не поддающийся лечению специфическими противомикробными препаратами

■ ЦСЖ типа В

• Постинфекционный и поствакцинальный энцефалит

• Вирусные менингиты (вызванные вирусами эпидемического паротита, Коксаки, лимфоцитозного хориоменингита, арбовирусом и др.)

Излечимые инфекционные заболевания ЦНС включают в себя вызванный пиогенными бактериями менингоэнцефалит, туберкулез, микотические инфекции, инфицирование простейшими и спирохетами, а также инфекции, вызванные вирусами простого герпеса и опоясывающего лишая. Излечимы также инфекции параменингеальной локализации, такие как церебральный тромбофлебит, эпидуральный абсцесс или абсцесс мозга.

Излечимые инфекции вызывают три основных типа изменений ЦСЖ (табл. 3.2). Первому типу, обозначенному нами как тип А, соответствует высокое содержание клеточных элементов, главным образом ПМЯЛ, повышенное содержание белка и низко – глюкозы. (Низкое содержание глюкозы в ЦСЖ, или гипогликорахия, означает содержание глюкозы в ЦСЖ менее чем 40% от ее содержания в сыворотке, определенное за 30 мин до спинномозговой пункции Однако на практике обычно используют результаты одновременного определения в ЦСЖ и крови.) Тип Б изменений ЦСЖ включает в себя увеличение содержания ПМЯЛ, лимфоцитов или обоих типов клеток, низкий уровень глюкозы и высокий уровень белка Он характерен, в частности, для гранулематозного и неопластического менингитов, хотя эти группы заболеваний иногда дают картину ЦСЖ, сходную с каждым из трех приводимых здесь типов изменений. Изменения ЦСЖ, выделенные нами в тип В, касаются прежде всего увеличения количества лимфоцитов, которые выявляются сотнями, тогда как уровень глюкозы остается нормальным, а уровень белка нормальным или несколько повышенным. Этот тип показателей ЦСЖ часто связан с неизлечимой вирусной инфекцией. Следует отметить, что излечимые инфекции ЦНС на практике нередко обнаруживают существенные вариации указанных “классических” типов изменений ЦСЖ.

Таблица 3.2. Основные типы ЦСЖ.

Важно подчеркнуть, что отклонения, вызванные инфекциями, могут накладываться на уже существующие по той или иной причине изменения состава ЦСЖ, что осложняет диагностику заболевания по данному критерию. В качестве примеров можно привести больных СПИДом, у многих из которых в результате самой ВИЧ–инфекции понижено содержание лимфоцитов и повышено содержание белка, а также больных менингеальным карциноматозом.