Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Менингит микозной природы также вызывает изменения в ЦСЖ по типу Б, но может приводить и к сдвигам по типу В. Возбудителями микозных форм менингита обычно выступают Cryptococcus neoformans или Coccidioides immitis. Изредка при менингеальных поражениях обнаруживаются гистоплазмоз или бластомикоз. В областях, не являющихся эндемичными по кокцидиомикозу, наибольшее число случаев приходится на криптококковый менингит, который также чаще всего поражает больных СПИДом. Картина ЦСЖ при криптококковом менингите сходна с таковой при туберкулезной форме, и в классическом виде оба этих заболевания протекают в подострой форме. Иногда криптококковый менингит может то затихать, то рецидивировать, оставаясь неизлеченным многие годы. Кроме больных СПИДом, эта инфекция часто поражает больных диабетом, лейкозом, лимфомой и(или) принимающих кортикостероиды, однако может вызвать менингит и у практически здоровых людей. Диагноз криптококкового менингита ставится по результатам окраски препаратов индийскими чернилами, посевов ЦСЖ, крови и мочи, а также определения криптококкового антигена в ЦСЖ и крови. Присутствие ревматоидного фактора может приводить к ложноположительным результатам определения криптококкового антигена в сыворотке, но не в ЦСЖ. При менингите криптококковый антиген выявляется в ЦСЖ более чем в 90% случаев.

Ряд поддающихся лечению форм менингита вызывают изменения ЦСЖ по типу В, характеризующиеся наличием сотен клеток в 1 мкл (главным образом лимфоцитов), нормальным или слегка увеличенным содержанием белка и нормальным содержанием глюкозы. Окраска по Граму и стандартные посевы дают отрицательные результаты. Такая картина породила термин “асептический менингит”, который представляется неточным, поскольку в основе этого заболевания лежит все–таки инфекционная этиология.

Излечимые формы, дающие ЦСЖ типа В, могут быть вызваны следующими причинами:

■ частично излечимые бактериальные менингиты (редко).

■ параменингеальные очаги инфекции.

■ ряд специфических инфекционных агентов.

■ редкие случаи гранулематозного менингита (обсуждались ранее).

Частично излечимый бактериальный менингит иногда может давать картину изменений ЦСЖ по типу В. Однако если больной ранее получал антибиотики, то изменения в ЦСЖ характерны для типа А, хотя окраска мазков по Граму и посевы дают отрицательные результаты.

К данной группе излечимых инфекций, вызывающих менингизм, лихорадку и сдвиги в ЦСЖ по типу В, относятся такие параменингеальные инфекции, как абсцесс мозга, субдуральные и эпидуральные абсцессы, церебральный тромбофлебит, мастоидит и синусит, а также позвоночный и черепной остеомиелит. Характерные проявления абсцесса мозга – головные боли, умеренный подъем температуры, изменения психики, припадки, сонливость и снижение реакции. Однако у многих больных обнаруживаются только один или два из перечисленных симптомов или признаков, поэтому даже если любой из симптомов присутствует у больного из группы риска (пациенты с пневмонией, эмпиемой, синуситом или врожденной сердечной недостаточностью) следует проводить обследование с целью исключения инфекционных заболеваний данной группы.

Если есть серьезные подозрения о наличии абсцесса мозга, следует воздержаться от пункции спинномозговой жидкости, по крайней мере до того момента, как будут установлены масштабы области повреждений методами компьютерной томографии или магнитного резонанса. Следует всегда помнить о возможности наличия множественных абсцессов, что иногда упускается из виду, особенно при выявлении одного очевидного повреждения. Почти все абсцессы мозга вызываются анаэробными кокками, анаэробными грамотрицательными палочками или аэробными грамположительными кокками, особенно стрептококками или стафилококками; часто инфекция бывает смешанной. Проверенное временем лечение абсцессов мозга – это хирургическое вмешательство (дренаж) в сочетании с антибиотикотерапией, хотя некоторые локальные бактериальные инфекции мозга (церебриты) могут разрешаться без хирургического вмешательства. Таким образом, под определение абсцесса мозга подпадает целый ряд нарушений от церебритов до инкапсулированных разжижающих абсцессов, требующих хирургического дренажа.

В ходе проведения пункции почти всегда выявляется повышение давления. Хотя при параменингеальных инфекциях в ЦСЖ, относимой к типу В, содержится некоторое количество лимфоцитов (от единичных клеток до нескольких сотен на мкл) при нормальном содержании глюкозы и высоком содержании белка, данные анализов могут существенно варьироваться, включая результаты, близкие к норме, или присутствие в ликворе ПМЯЛ. При этом различия в содержании клеточных элементов зависят от локализации абсцесса по отношению к желудочкам или субарахноидальному пространству, а также от степени инкапсуляции абсцесса, прямо пропорциональной времени его развития. Чем более остро протекает абсцесс, чем менее он инкапсулирован и чем ближе он расположен к субарахноидальному пространству, тем больше вероятность обнаружить изменения ЦСЖ типа А.

Субдуральная эмпиема является последствием синусита, в особенности хронического фронтального синусита или инфекции уха. Больные обычно жалуются на боли, лихорадку, сонливость, менингизм, а в 50% случаев заболевание может сопровождаться такими характерными признаками, как припадки, гемиплегия и гемипарез вследствие флебита кортикальной вены. Лучшим диагностическим приемом является обследование с помощью метода магнитного резонанса или ангиография. Лечение обычно включает в себя использование хирургического дренажа и антибиотиков.

Эпидуральный абсцесс мозга отличается от субдурального абсцесса отсутствием признаков, характерных для очагового поражения. Обычно он развивается как вторичный инфекционный процесс по отношению к фронтальному синуситу, и его возбудителями чаще всего оказываются пневмококки или стрептококки. Важными признаками эпидурального абсцесса служат остеомиелит лобной кости, отек лунки лба и болезненность черепа. Вероятность существования именно этого заболевания значительно возрастает, если головная боль и лихорадка персистируют и после лечения синусита или инфекции уха. Анализ ЦСЖ выявляет изменения по типу В или выдает результаты, близкие к норме. В данном случае желательной диагностической процедурой является обследование методом магнитного резонанса.