Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Другой причиной менингизма, лихорадки и изменений ЦСЖ по типу В может быть тромбофлебит. Он часто локализован в верхнем сагиттальном синусе (при этом характерными симптомами являются приступы и наличие септического очага), пещеристом синусе (признаки: орбитальная гиперемия со смещением глазного яблока вперед в результате нагноения в области глазного яблока или в верхней части лица) или боковом синусе (признаки: отек сосцевидного отростка височной кости, болезненность яремной вены и вздутие поверхностной вены, вторичные в отношении отита или мастоидита). Диагностические процедуры включают в себя компьютерную томографию и ангиографию. Легочная эмболия может выявляться в латеральном синусе и облегчать постановку диагноза. Лечение обязательно предполагает хирургический дренаж очага нагноения и антибиотикотерапию. Эффективность антикоагулянтов при лечении церебрального тромбофлебита спорна.

Изредка тяжелый отит, мастоидит, синусит и остеомиелит черепа вызывают изменения ЦСЖ по типу В.

Заслуживают внимания еще два синдрома с изменениями ЦСЖ по типу В. У больных с лихорадкой, повышенной чувствительностью спины и признаками компрессии спинного мозга следует подозревать эпидуральный абсцесс спинного мозга. Однако обычно эта триада признаков первоначально отсутствует в полном объеме, поэтому следует быть особенно внимательным при наличии подозрений на данный диагноз. Эпидуральный абсцесс может располагаться позади спинного мозга, где его часто обнаруживают случайно во время спинномозговой пункции. Наиболее распространенным возбудителем эпидурального абсцесса является золотистый стафилококк, преимущественно вторичный по отношению к бактериемии. В том случае, если эпидуральный абсцесс имеет переднее расположение, он обычно является вторичным по отношению к остеомиелиту позвоночника, а его бактериальные возбудители более разнообразны. У больных с остеомиелитом позвоночника эпидуральный абсцесс следует подозревать в том случае, если развиваются симптомы компрессии спинного мозга. На рентгенограммах обычно обнаруживаются изменения только мягких тканей, в то время как дефекты костей, характерные для остеомиелита позвоночника, обычно проявляются на поздних стадиях инфекционного процесса. Методами магнитного резонанса и компьютерной томографии можно установить только сам факт патологического процесса и размеры повреждения, тогда как выявление специфического возбудителя и назначение соответствующего антибиотика проводят по результатам исследования образцов для окраски и посевов, полученных при хирургическом вмешательстве. Хирургический дренаж должен быть проведен немедленно для предотвращения развития паралича.

Бактериальный эндокардит может вызывать асептический плеоцитоз, сопровождающийся диффузной энцефалопатией, менингизмом или сосудистыми синдромами типа гемиплегии. ЦСЖ при этом либо близка к норме, либо в ней выявляется небольшое количество клеток (преимущественно ПМЯЛ или лимфоцитов) при нормальном уровне глюкозы. Ликвор при данном заболевании почти всегда стерилен, кроме случаев острого эндокардита, когда имеет место типичный гнойный менингит. Известны случаи, когда течение бактериального эндокардита осложнялось развитием пневмококковой пневмонии и менингита. Данное сочетание носит название триады Ослера.

Энцефалопатия присутствует также у больных с острыми инфекционными процессами, такими как бактериемия. Эта “токсическая энцефалопатия” обычно скоротечна и поражает преимущественно детей и очень старых людей. При этом наблюдаются лихорадка, спутанность сознания, раздражительность или сонливость. Менингизм может и отсутствовать. ЦСЖ обычно стерильна, по составу она или близка к норме, или обнаруживает сдвиг по типу В. Симптомы ослабевают после лечения лежащей в основе энцефалопатии инфекции.

Изредка постинфекционный энцефалит может следовать за вирусными инфекциями, в частности корью и паротитом, а также скарлатиной. Кроме того, энцефалопатии иногда возникают после прививок от оспы, бешенства, коклюша и желтой лихорадки.

Имеется целый ряд других излечимых инфекций, вызывающих изменения ЦСЖ по типу В. Во многих местностях США, главным образом на юго–востоке, распространены риккетсиозные инфекции, например пятнистая лихорадка Скалистых гор. Такие инфекции следует подозревать у любого больного из указанного региона при наличии сильных головных и мышечных болей, лихорадки, сыпи, особенно если он подвергся предполагаемым или установленным укусам клещей. Сильная головная боль и лихорадка предполагают необходимость проведения пункции ЦСЖ, которая обычно выявляет небольшое повышение содержания лейкоцитов с преобладанием ПМЯЛ или лимфоцитов. Сыпь при этой инфекции развивается в течение 2–6 дней после начала лихорадки, возникая в виде макулопапул, которые через несколько дней прогрессируют в петехии, охватывающие сначала дистальные отделы конечностей, включая ладони и стопы, а затем туловище. В тяжелой форме лихорадка Скалистых гор может походить на менингококкемию, однако обычно сыпь при менингококкемии имеет другое распределение, стремительно появляется в ходе болезни, быстрее переходит в форму петехий и кровоподтеков и может быть болезненной.

Острый или подострый менингит может развиться на фоне сифилиса, когда возбудитель присутствует в организме по меньшей мере в течение одного года. В 10% случаев синдром поражения ЦНС выявляется одновременно с сыпью вторичного сифилиса. Больные вторичным сифилисом обычно не имеют лихорадки, и, хотя менингит может завершиться самоизлечением, назначение пенициллина необходимо для уменьшения вероятности остаточного паралича черепно–мозговых нервов или очаговых повреждений мозга. У некоторых больных со смешанной ВИЧ и сифилитической инфекцией обнаруживается снижение уровня глюкозы в ЦСЖ.

Болезнь Лайма является заболеванием, вызываемым спирохетами и также Протекающим с вовлечением нервной системы. На месте проникновения в кожу возбудителя развивается обширное повреждение, называемое хронической мигрирующей эритемой, за которым может последовать развитие менингоэнцефалита. Дополнительными проявлениями неврологической формы болезни Лайма, протекающей в комбинации с менингоэнцефалитом, являются параличи черепно–мозговых нервов (особенно Суп) и радикулит.

Лептоспироз может стать причиной менингита, протекающего с лихорадкой, головной болью, миалгией и гиперемией конъюнктивы. Хотя желтуха при данном заболевании считается диагностическим критерием, у большинства больных лептоспирозом она не отмечается. Для диагностики значительными являются сведения о контактах больного с грызунами, сельскохозяйственными животными или с водой, загрязненной фекалиями этих животных. В типичном проявлении болезнь протекает двухфазно: в первой фазе отмечаются лихорадка, озноб, миалгия и головная боль в течение 3–6 дней. В этот период микроорганизмы обнаруживаются в крови и ЦСЖ. После асимптоматического интервала, длящегося от 1 до 3 дней, наступает вторая, так называемая иммунная фаза, в течение которой на фоне рецидива прежних симптомов проявляется менингит и, иногда, развивается дисфункция почек и печени. При лептоспирозном менингите обычно отмечается протеинурия. Польза от лечения антибиотиками при данном заболевании спорна, но некоторые врачи считают, что раннее применение пенициллина G или тетрациклина уменьшает вероятность последующих тяжелых осложнений, таких как почечная и печеночная недостаточность.