Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

При развитии инфекций, поддающихся лечению, ЦСЖ типа А обнаруживается в случаях бактериального менингита, прободения абсцесса в мозге и амебного (вызываемого Naegleria) менингоэнцефалита. Важно подчеркнуть, что, хотя некоторые инфекции, например вирусный менингит, в своем классическом проявлении дают картину преобладания лимфоцитов в ЦСЖ, в первые 24–48 ч такие заболевания могут вызвать появление в ЦСЖ преимущественно ПМЯЛ, что соответствует типу А ЦСЖ. В качестве примера рассмотрим следующую ситуацию: у молодого человека в не очень тяжелом состоянии при исследовании ЦСЖ выявлено в 1 мкл менее 100 клеток, преимущественно ПМЯЛ. Если при этом подозревать раннюю стадию вирусного менингита, то в данном случае можно воздержаться от антимикробной терапии, но тщательно наблюдать за течением заболевания. При сохранении стабильного состояния больного через 8–24 ч следует прибегнуть к повторной пункции. Если она выявляет сдвиг в сторону мононуклеарного плеоцитоза, характерного для вирусного менингита (ЦСЖ типа В), то можно по–прежнему не прибегать к лечению антибиотиками. Если же состояние пациента ухудшится, а повторная пункция не обнаружит сдвига в сторону увеличения числа лимфоцитов, то необходимо немедленно начать лечение антибиотикам и.

Бактериальные менингиты могут протекать с синдромами, подобными гриппозным: с головными болями, лихорадкой, сонливостью и болями в области шеи. По мере ухудшения состояния больного и увеличения выраженности данных признаков показания в пользу пункции ЦСЖ становятся все более очевидны.

Природу возбудителя можно предполагать, опираясь, в частности, на возраст больного.

Наиболее вероятные для возрастных групп возбудители перечислены ниже:

■ у новорожденных: стрептококки, особенно группы В; грамотрицательные палочки, такие как Е. coli, в особенности с антигеном капсулы К 1, а также Listeria monocytogenes.

■ в возрастных группах от 3 мес до 18 лет: Н. influenzae, менингококки, пневмококки.

■ в возрастных группах от 18 до 50 лет: менингококки, пневмококки.

■ старше 50 лет: наиболее вероятны пневмококки, изредка менингококки, грамотрицательные палочки или L. monocytogenes.

Существуют несколько важных критериев, которые позволяют предполагать пневмококки в качестве этиологической причины менингита. Во–первых, пневмококки являются обычным возбудителем менингита, вторичного по отношению к пневмонии, синуситу, отиту или маститу. Во–вторых, следует подозревать пневмококковую природу менингита у больных с травмой головы, алкоголизмом, серповидно–клеточной анемией, множественной миеломой или спленэктомией. У больных с рецидивирующим менингитом пневмококк является этиологическим агентом в большинстве случаев.

Хотя при пневмококковом менингите в ЦСЖ обычно обнаруживаются и возбудители, и ПМЯЛ, на очень ранних этапах заболевания в ЦСЖ выявляется только возбудитель (ПМЯЛ отсутствуют). Смертность от пневмококкового менингита остается высокой: от 20 до 80%, особенно в старших возрастных группах. Это связано с церебральным артериитом и деструкцией головного мозга при пневмококковом поражении мозговых оболочек. В последние годы наблюдается рост резистентности пневмококков к пенициллину, поэтому не следует рассчитывать на этот антибиотик на первоначальном этапе эмпирической терапии, и, пока не получены результаты тестов на чувствительность возбудителя к антимикробным агентам, рекомендуется назначать цефотаксим или даже цефотаксим в комбинации с ванкомицином.

Менингококковая инфекция вызывает два главных синдрома, которые в значительной степени перекрываются. На одном конце этого спектра находится менингококковый менингит – болезнь, которая поражает все возрастные группы, но чаще всего детей и здоровых молодых людей. Отмечаются как единичные случаи заболевания, так и эпидемии в изолированных учреждениях с тесным контактом, таких как воинские части, ясли, школы–интернаты. Для менингококковой инфекции особенно характерно наличие петехий, хотя они обнаруживаются и при других типах бактериальных менингитов. Дополнительную информацию на этот счет может дать окраска по Граму отделяемых кожных повреждений, в которых должны присутствовать грамотрицательные диплококки. Смертность при менингококковом менингите составляет лишь около 5%, а частота осложнений минимальна по сравнению с другими типами бактериальных менингитов. На другом конце спектра менингококковых поражений находится менингококкемия, которая может протекать молниеносно, приводя к смерти в течение нескольких часов. Данный синдром характеризуется резким повышением температуры, шоком, множественными петехиями и кровоподтеками, а также отсутствием существенного вовлечения в процесс мозговых оболочек. Анализ ЦСЖ в таких тяжелых случаях выявляет незначительное количество возбудителей, единичные ПМЯЛ, а иногда и полное их отсутствие, а также нормальный уровень белка и глюкозы. Немедленное распознавание возбудителя и начало терапии в таких случаях оказываются жизненно важными.

Данный тип менингита чаще всего наблюдается осенью или зимой, хотя может встречаться в любое время года. Наиболее частой первичной инфекцией при этом выступают фарингит, синусит, эпиглоттит или отит, которые могут не диагностироваться. Петехии при данной инфекции отмечаются редко. Менингит, вызываемый Н. influenzae, в первую очередь поражает детей в возрасте до пяти лет, но изредка встречается и у взрослых, особенно у страдающих алкоголизмом или с нарушенной выработкой иммуноглобулинов. Смертность низка (составляет около 5%), но последствия бывают достаточно серьезными. В качестве осложнений можно назвать стерильные выпоты и тромбозы вен коры больших полушарий, которые, в свою очередь, приводят к судорогам. Идентификация Haemophilus на мазках, окрашенных по Граму, представляет определенные трудности вследствие сходности микроорганизма с менингококками или, при неполном обесцвечивании, с пневмококками.

Стрептококки вызывают менингиты, вторичные по отношению к синуситам, отитам или бактериемии. У детей стрептококки группы В – одни из самых распространенных этиологических агентов менингеальной инфекции. Другими возбудителями у детей раннего возраста являются энтеробактерии и синегнойная палочка. Менингит у новорожденных иногда вызван смешанной инфекцией стрептококков и грамотрицательных палочек. Заражение P. aeruginosa происходит в результате люмбального тестирования в нестерильных условиях, а достаточно редкая у взрослых инфекция, вызываемая К. pneumoniae, развивается у больных сахарным диабетом в результате бактериемии из первичного очага в мочеполовой системе.